緩和ケアはいつから始まるか

病気の終わりから始まるのではない

世界保健機関の定義では、緩和ケアは生命を脅かす疾患に直面している患者と家族に対して、苦痛を早期に見つけ、評価し、治療することで生活の質を改善する取り組みです。時期は指定されていません。診断された日から、治療と並行して行えます。

早期から並走させることの効果は、転移のある非小細胞肺癌で検証されています。診断後まもなく緩和ケアを併用した群では、生活の質と抑うつが改善し、終末期の過剰な治療が減り、生存期間も長くなりました（中央値 11.6 か月 対 8.9 か月）。痛みを取ることは、治療を諦めることの代わりではありません。
出典：Temel JS, et al. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742.

対象はがんに限りません。末期心不全、慢性呼吸器疾患、腎不全、神経難病、認知症でも、痛み・呼吸困難・食べられないことによる苦痛は同じように起こります。国内の診療報酬上の緩和ケア診療加算の対象も、悪性腫瘍・後天性免疫不全症候群に末期心不全が加わっています。

この講義はがんの患者を軸に組み立てますが、非がんで頻度が高い呼吸困難は第9章で扱います。疾患そのものの治療は別のシリーズにあります。心不全の終末期は心不全診療ノート 第8章、酸素の使い方と呼吸困難の評価は酸素療法・人工呼吸器ノートを参照してください。

苦痛は身体だけではない

痛みの訴えは、身体の痛みだけでできているとは限りません。全人的苦痛という考え方は、痛みを4つの側面に分けて見ます。

研修医が直接手を出せるのは主に身体的苦痛です。それでよいのですが、増量しても痛みが取れないときは、身体の外に理由があることを思い出してください。

夜間だけ痛みが強い、レスキューを使っても15分で「また痛い」と言う、痛みの部位が毎回変わる。こうした形をとるとき、不安や不眠が上乗せされていることがあります。眠れているかを毎回聞くのが、いちばん手軽な入口です。

当直で呼ばれる場面

緩和ケアの患者で夜間に呼ばれる訴えは、それほど多くありません。呼ばれ方ごとに、最初に確認することと、この講義のどこに書いてあるかを並べます。

診ずに強さだけを聞くと、痛み以外の苦痛を痛みとして扱ってしまうことがあります。不安、不眠、心細さが「痛い」という言葉で出てくる場面は珍しくありません。ここを取り違えると、増量しても取れない痛みを増量で追いかけることになります（§2）。

症状を和らげる薬と、原因への治療は、どちらか一方を選ぶものではありません。両方を同時に走らせます。心不全の呼吸困難で利尿薬がそのまま緩和治療になるのは、その典型です（心不全診療ノート 第8章）。

眠っている患者を起こして強さを聞く必要はありません。ただし見には行きます。呼吸数と覚醒の程度を確かめ、眠っているのが鎮痛が足りている結果なのか、効きすぎているのかを分けます。

評価してから始める

この講義が繰り返し戻ってくる手順は、次の3つです。章が変わっても、やっていることはこれだけです。

もうひとつ、方針の前提になるのが予後の見立てです。残された時間が月単位か、週単位か、日単位かで、副作用対策をどこまで組むか、内服から注射へいつ切り替えるかが変わります。見立ての取り方と看取りの数日は第10章で扱います。

医療用麻薬という言葉も、患者にとっては引っかかる言葉です。使い始めることが病状の悪化を意味するわけではないこと、依存や中毒とは別のものであることを、処方の場で一度言葉にしておくと、その後の増量が通りやすくなります。

症例で確認

この場面で何を確認し、何を決めるかを考えてください。