トップ栄養管理ノート

初期研修医向け栄養講義

栄養管理ノート

製品名を覚えるより、①見つける → ②量を決める → ③ルートを選ぶ → ④安全に始めるの順で決める。低栄養の拾い上げから refeeding症候群、終末期の判断まで。

まず、この症例を見てください

68歳女性。独居。1か月近くほとんど食事を摂れず、衰弱して搬送。身長 152 cm、体重 32 kg（BMI 13.9）。
採血では P 3.2 mg/dL、K 3.6 mEq/L、Mg 1.9 mg/dL といずれも基準値内。血糖 78 mg/dL。
研修医は「著しい低栄養だ。早く栄養を入れて体重を戻そう」と考え、初日から 1,200 kcal を経鼻胃管で開始した。
第2病日の夜、心室性不整脈と呼吸不全を来し、集中治療室へ搬送された。

項目	開始前	第2病日
リン（P）	3.2 mg/dL	1.2 mg/dL ↓↓
カリウム（K）	3.6 mEq/L	2.6 mEq/L ↓↓
マグネシウム（Mg）	1.9 mg/dL	1.2 mg/dL ↓
心電図	洞調律	心室性期外収縮多発
呼吸	16 /分	30 /分・浅い

❌ よくある間違い

「電解質は基準値内 → 安全に栄養を始められる」。
飢餓状態では、細胞内が枯渇していても血中濃度は保たれます。正常値は安心材料になりません。そこに糖を入れるとインスリンが分泌され、P・K・Mg が一斉に細胞内へ移動して血中が急落します。

⚡ refeeding症候群 ― BMI 14未満・15日超の絶食は「きわめて高リスク」。開始量は 5 kcal/kg/日＝約160 kcal で、1,200 kcal の 7分の1以下。

⚡ 糖より先にビタミンB1。1か月の絶食は B1 の貯蔵（2〜3週間分）を使い切るのに十分。

熱心に栄養を入れようとする医師ほど、refeeding症候群を起こしやすい。

落とし穴は入れなさすぎより、急に入れすぎ。
第1章から順に、決める順番を身につけてください。

第1章から始める

学習の進捗0 / 8 章完了

第1章から始めましょう

第1部・評価と設計

1 低栄養を見つけるGLIM基準の表現型と病因／アジア人のBMIカットオフ／アルブミンが指標にならない理由／ベッドサイドの3つの質問 2 必要量を決めるエネルギー・たんぱく質・水分の3つ／肥満と痩せで使い分ける体重／侵襲度別のたんぱく質／NPC/N比

第2部・ルートと実践

3 経腸か静脈か腸を使う理由／真の禁忌と誤解されている禁忌／開始は早く増量はゆっくり／経鼻と胃瘻の分かれ目 4 経腸栄養の実際開始速度と増量／製品選択の4つの軸／下痢を中止せずに続ける／半固形とゲル化の違い 5 静脈栄養の実際3号液は栄養ではない／GIRの上限／脂肪乳剤の投与速度／ビタミンB1とWernicke脳症

第3部・安全と応用

6 refeeding症候群NICEのリスク判定／初日は10 または 5 kcal/kg／糖より先にB1／12時間ごとのP・K・Mg 7 モニタリングと合併症入れすぎという害／カテーテル関連血流感染／静脈栄養関連肝障害／亜鉛・銅とキットの配合差 8 病態別の栄養腎不全は保存期と透析期で逆／肝不全とBCAA／糖尿病／呼吸不全／周術期／終末期の判断

まとめ

まとめ早見表数字を1ページに。当直や回診で開く用

あわせて使うツール

NST栄養管理シミュレーター必要量を算出し、41製品から組み立てて充足率・GIR・NPC/N比・ビタミンB1・電解質を自動でチェック

関連する講義

緩和ケアノートがん悪液質とアナモレリン、終末期の輸液の考え方はこちら講義電解質・輸液ノート低K・低P・低Mgの具体的な補正はこちら心不全診療ノート水分・塩分制限と心不全そのものの管理酸素療法・人工呼吸器ノートCO₂産生と人工呼吸器からの離脱

免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。記載内容は一般的な目安であり、実際の投与量・投与速度は個々の患者の病態、腎機能・肝機能、施設のプロトコル、および最新の添付文書に従って判断してください。最終的な判断は必ず担当医師が行ってください。