心不全診療ノート

EF の数字ではなく、うっ血と灌流の2軸で患者を置く。当直の初期対応から慢性期の4本柱まで。

まず、この症例を見てください

82歳女性。2週間前からの労作時息切れと両下腿浮腫で夜間受診。高血圧・心房細動の既往。
胸部X線は「軽度のうっ血像はあるが心拡大なし」。心エコーで EF 62%（正常） を確認した。
研修医は「収縮は保たれている＝心不全ではない」と判断し、加齢と運動不足でしょうと説明して帰宅させた。
4日後、起坐呼吸と SpO₂ 88% で救急搬送。急性心不全（肺水腫）として NPPV・入院となった。

項目	初回受診時	4日後
血圧	158/92 mmHg	182/104 ↑
脈拍	96 /分（不整）	124 /分（不整）
SpO₂（室内気）	94 %	88 % ↓↓
頸静脈	怒張あり	著明な怒張
下腿浮腫	両側 pitting	増悪
LVEF	62 %（正常）	60 %（正常）
BNP	測定せず	480 pg/mL

❌ よくある間違い

「EF が正常 → 心臓は元気 → 心不全ではない」。
EF は収縮の指標にすぎず、うっ血しているかどうかは何も教えてくれません。
→ 頸静脈怒張と両下腿浮腫といううっ血の証拠は、初回受診時からそこにありました。

⚡ HFpEF（LVEF ≧ 50% の心不全）は心不全患者のおよそ半数を占める

⚡ 心不全の診断は EF の数字ではなく、症状＋うっ血の所見で行う

初回受診時に BNP を測り、頸静脈怒張・下腿浮腫をうっ血として拾えていれば、外来で利尿薬を開始し入院を回避できた可能性が高い。高齢・高血圧・心房細動は HFpEF の典型的な背景でもあった。

心不全は EF の数字ではなく、うっ血と灌流の2軸で患者を置く。
第1章から順に学んでいきましょう。

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第1章から始めましょう

第1部・心不全をとらえる

1 心不全とは定義とステージA〜D／LVEFによる分類（HFrEF・HFmrEF・HFpEF）／HFimpEF 2 疑う・診断する身体所見の感度と特異度／BNP・NT-proBNPの使い方と落とし穴／胸部X線・心エコー

第2部・急性期の判断

3 急性心不全の初期対応うっ血と灌流の2軸／Nohria分類とCS分類／酸素とNPPV／いつ循環器を呼ぶか 4 うっ血と利尿薬フロセミド初回量の決め方／効果判定／利尿薬抵抗性／腎機能悪化をどう読むか

第3部・慢性期の治療

5 慢性期治療の4本柱ARNI・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬／なぜ4剤を早期から始めるのか 6 導入の実際と落とし穴血圧が低い・腎機能が悪い・Kが高いときどうするか／増量のタイミング 7 HFpEFと合併症HFpEF・HFmrEFの治療／心房細動の合併／心腎連関／高齢者とフレイル

第4部・つなぐ

8 退院・在宅・再入院予防体重モニタリング／増悪の早期サイン／在宅での評価／意思決定支援

まとめ

まとめ早見表（チートシート）分類・BNPの目安・Nohria分類・利尿薬・4本柱の用量を1ページに薬剤リファレンス4本柱と利尿薬の開始量・目標量・注意点をまとめた当直リファレンス

このシリーズについて

心不全が難しく感じられる最大の理由は、EF という1つの数字に判断を預けようとすることです。しかし EF が教えてくれるのは「収縮の強さ」だけで、患者が今溺れているのか（うっ血）、末梢に血が届いていないのか（低灌流）は何も語りません。この2つを分けて見られるようになると、急性期の初期対応も、慢性期の薬の選び方も、同じ地図の上に乗ってきます。

このシリーズは、当直での初期対応から、入院中の調整、退院後の再入院予防までを1本の流れとして扱います。各章は概ね15〜20分。読了ボタンを押すと進捗が保存され、次回の続きがすぐわかります。データはすべてこの端末のみに保存され、外部には送信されません。

本シリーズは 2025年改訂版「心不全診療ガイドライン」（日本循環器学会／日本心不全学会）を主な拠りどころとしています。

免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。記載の数値・基準・薬剤の扱いはあくまで一般的な目安であり、実際の診療は各施設のプロトコルと患者の病態に従ってください。診断・治療の最終判断は必ず担当医師が行ってください。