副作用を先回りする

便秘は必発で耐性ができない／嘔気は最初の1〜2週／眠気・せん妄・ミオクローヌス／呼吸抑制の見分け方とナロキソン。

オピオイドの副作用は、どれが起こるかも、いつ起こるかも、だいたい決まっています。決まっているなら先に手を打てます。起きてから対応する形にすると、患者は苦しみ、薬をやめたいと言い出します。

§ 1

便秘だけは耐性ができない

眠気も嘔気も、続けているうちに体が慣れて軽くなります。便秘だけは慣れません。オピオイドを使っているあいだずっと続きます。だから、起きてから下剤を出すのではなく、始めるときに一緒に出します。

オピオイドを始める処方に、下剤が入っていなければ未完成

種類	代表	気をつけること
浸透圧性	酸化マグネシウム、ポリエチレングリコール製剤	酸化マグネシウムは腎機能低下で高マグネシウム血症。高齢者と腎障害では定期的に測る
刺激性	センノシド、ピコスルファート	腹痛。連用で効きにくくなることがある。頓用として重ねる使い方が向く
上皮機能変容薬など	ルビプロストン、リナクロチド、エロビキシバット	浸透圧性で足りないときの選択肢
末梢性オピオイド受容体拮抗薬	ナルデメジン	オピオイド誘発性便秘症そのものに効く。消化管閉塞やその疑いには禁忌。下痢が出やすい。オピオイドを中止したら本剤も中止する

ナルデメジンは、腸のオピオイド受容体だけを外す薬です。脳に届きにくいので鎮痛は保たれます。ただし閉塞している腸を動かすと穿孔しうるため、腹部膨満・嘔吐・排ガス停止があるときは、まず閉塞を否定してから使います。用量と規格は薬から引くリファレンスにまとめてあります。

下剤を出したあとは、出たかどうかを確かめます。「便秘薬は出してあります」で終わると、3日後に嘔気と腹痛で呼ばれます。最終排便日を毎日の記録に入れておくのがいちばん確実です。

便秘は嘔気の原因になります。「オピオイドで気持ち悪い」と言われたとき、制吐薬を足す前に便が出ているかを聞いてください。便秘を放置したまま制吐薬を重ねると、どちらも解決しません。

§ 2

嘔気は最初の1〜2週

オピオイドによる嘔気は、開始時と増量時に出て、多くは1〜2週で軽くなります。ここに耐性ができるからです。この見通しを患者に伝えておくと、その期間を乗り切れます。

制吐薬を最初から定時で飲ませることは、ふつうしません。全員に出るわけではなく、眠気や錐体外路症状を上乗せするからです。出すのは嘔気時の指示です。起きたときにすぐ使えるようにしておき、実際に出た患者だけ定期投与へ切り替えます。

使う薬は、原因の見立てで選びます。代表はプロクロルペラジン、メトクロプラミド、ハロペリドール、オランザピンです。錐体外路症状とせん妄には注意します。

疑うもの	手がかり	対応
オピオイドそのもの	開始・増量の直後。1〜2週で軽くなる	嘔気時の指示。続くなら成分の変更（第8章）
便秘	最終排便が数日前。腹部膨満	下剤を先に。制吐薬を重ねない
消化管閉塞	嘔吐、排ガス停止、腹部膨満、金属音	画像で確かめる。ナルデメジンは使わない（第9章）
高カルシウム血症	口渇、多尿、傾眠、便秘も伴う	採血する。治療できる原因（第1章 §3）
脳転移・頭蓋内圧亢進	頭痛、朝方に強い、神経所見	画像。ステロイドを考える
薬剤	抗がん薬、抗菌薬、鉄剤など	被疑薬を整理する

嘔気が2週を超えて続くときは、オピオイド以外の原因を探し直します。耐性ができるはずの期間を過ぎているので、別の理由があると考えるほうが自然です。

§ 3

眠気・せん妄・ミオクローヌス

この3つはつながっています。眠気が強まり、話がかみ合わなくなり、手足がぴくつくという順で出てくることがあり、いずれもオピオイドが多すぎるか、たまっているサインです。

症状	ふつうの経過	それを外れたら
眠気	開始・増量から数日で軽くなる	数日を過ぎても強い、痛みは取れているのに眠い → 減量（第5章 §4）
せん妄	オピオイドだけが原因のことは少ない	薬剤・脱水・尿閉・便秘・感染・高カルシウム血症・脳転移・癌性髄膜炎を探す（第9章）
ミオクローヌス	ふつうは起きない	高用量か、腎機能低下による蓄積。減量か成分の変更（第4章 §3、第8章）

眠気とミオクローヌスが揃ったら、量ではなく腎機能を見に行きます。薬を増やしていないのに眠気が出たなら、変わったのは患者のほうです。食べられていない、飲めていない、脱水になっている。eGFR 計算ツールで確認します。

そのほかに、掻痒、口渇、尿閉、発汗があります。掻痒はヒスタミン遊離によるもので、成分を変えると軽くなることがあります。尿閉は高齢男性で見落とされやすく、せん妄の原因としても効いてきます。落ち着かない患者を見たら、腹部を触って膀胱を確かめてください。

§ 4

呼吸抑制の見分け方

研修医がいちばん恐れているのはここですが、痛みに合わせて調節されているかぎり、致命的な呼吸抑制はまず起こりません。痛みそのものが呼吸を促す方向に働くためです。起こるのは、痛みが急に取れたときや、腎機能が落ちて薬がたまったときです。

眠気が先に来る　→　呼吸数が落ちる　→　呼吸が浅くなる

この順番が大事で、いきなり呼吸が止まることはありません。だから見張るべきは呼吸数と覚醒の程度です。酸素飽和度は、酸素を投与していると最後まで下がらないことがあり、当てになりません。

状態	所見	対応
問題なし	呼びかけで覚醒し会話できる。呼吸数が保たれている	そのまま。眠れていること自体は良い徴候
注意	強い眠気。呼びかけないと眠り続ける。呼吸数が落ちてきた	次の定時薬を飛ばす。原因（腎機能・脱水・併用薬）を探す
危険	強い刺激でも覚醒しない。呼吸数が明らかに少ない。縮瞳	ナロキソン。応援を呼ぶ

ナロキソンは、量を一気に外す薬ではありません。添付文書では成人に1回0.2mgを静脈内投与し、効果不十分なら2〜3分間隔で0.2mgを1〜2回追加する、とされています。ただし緩和ケアの場面では、希釈して少量ずつ、呼吸数を見ながら使うのが実務です。一度に打つと、抑えていた痛みが一気に戻り、離脱症状も起こります。
作用時間はオピオイドより短い。いったん戻っても、また抑制されます。投与したら監視を続け、必要なら繰り返します。

そして、危険な状態でないならナロキソンを使わないことのほうが多い。呼吸数が保たれていて呼びかけで開眼するなら、次の定時薬を飛ばして原因を探すほうが安全です（第4章 §5）。

§ 5

症例で確認

73歳女性。胃癌、腹膜播種。入院中。
4日前からオキシコドン徐放錠を開始し、現在20mg/日分2。痛みは落ち着いてきた。
本日、嘔気が強く食事が入らないと訴える。制吐薬の頓用を2回使ったが変わらない。
最終排便は4日前。腹部はやや膨満、腸蠕動音は亢進して金属音を聴取。排ガスは昨日から出ていない。
下剤は開始時に処方されていたが、「効きすぎるのが心配で飲んでいない」と本人が話す。
採血：Ca 9.1（補正値）、Cr 0.8、電解質異常なし。

この嘔気にどう対応するかを考えてください。

1この嘔気の原因は何か

開始4日目なのでオピオイドによる嘔気は当然考えます。しかしそれだけで済ませてはいけない所見が並んでいます。

最終排便 4日前　　　　　→ 便秘排ガス停止　　　　　　→ 通過障害腹部膨満＋金属音　　　→ 消化管閉塞を疑う所見腹膜播種という背景　　→ 閉塞が起こりやすい

高カルシウム血症は否定されています（Ca 9.1）。制吐薬を足す場面ではありません。まず画像で閉塞の有無を確かめます。

2下剤をどうするか

ここが分かれ目です。「便が出ていないから下剤を強めよう」と考えると危険です。
消化管閉塞が疑われる状況で刺激性下剤を使うと、閉塞部より上の腸管を動かすことになります。腹痛が悪化し、穿孔のリスクもあります。ナルデメジンは消化管閉塞またはその疑いには禁忌で、この患者はまさにその「疑い」に当たります。
やることは、下剤を強めることではなく、閉塞かどうかを先に決めることです。単純X線か造影を含む画像で確かめます。閉塞であれば対応そのものが変わります（第9章）。

3「飲んでいない」をどう扱うか

下剤は処方されていたのに飲まれていませんでした。処方したことと、飲まれていることは別です（第3章 §4）。
この患者は「効きすぎるのが心配」と言っています。理由を聞かずに「飲んでください」と繰り返しても変わりません。便秘は耐性ができず、飲み続ける必要があること、量は調節できることを伝え、飲める形に組み直します。
今回のように、飲まれていない薬が背景にあると、症状の原因を薬効の問題と読み違えます。痛みでも便秘でも、まず残薬を数える。

今日やること　画像で消化管閉塞の有無を決める　閉塞が否定されるまで、下剤の強化とナルデメジンは行わない　制吐薬を重ねる前に原因を決める　飲めていない理由を聞き、飲める形にする

✅ オピオイドによる嘔気と決めつけず、消化管閉塞を先に否定する。閉塞が疑われるあいだは刺激性下剤とナルデメジンを使わない。処方されていた下剤が飲まれていなかったことも、原因の一部。
この章の持ち帰りは、便秘は必発で耐性ができないので最初から出すことと、嘔気を見たらまず便が出ているかを聞くことです。

この章の要点

便秘だけは耐性ができない。オピオイドを始める処方に下剤が入っていなければ未完成。出したあとは最終排便日を確かめる。
酸化マグネシウムは腎機能低下で高マグネシウム血症。ナルデメジンはオピオイド誘発性便秘症に効くが、消化管閉塞やその疑いには禁忌。オピオイドを中止したら本剤も中止する。
嘔気を見たら、制吐薬より先に便が出ているかを聞く。便秘・消化管閉塞・高カルシウム血症・脳転移・薬剤を鑑別する。
オピオイドの嘔気は1〜2週で軽くなる。制吐薬は定時ではなく嘔気時の指示で出す。2週を超えて続くなら別の原因を探す。
眠気は数日で軽くなる。眠気とミオクローヌスが揃ったら、量ではなく腎機能を見に行く。せん妄はオピオイド単独のことは少なく、癌性髄膜炎まで鑑別に入れる。
呼吸抑制は眠気 → 呼吸数低下 → 浅い呼吸の順で来る。いきなり止まらない。見張るのは呼吸数と覚醒の程度で、酸素飽和度は当てにならない。
ナロキソンは希釈して少量ずつ。一度に外すと痛みが戻り離脱症状が出る。作用時間はオピオイドより短いので監視を続ける。呼吸数が保たれているなら、次の定時薬を飛ばして原因を探すほうが安全。

次のステップ

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