抗菌薬リファレンス

◎ 主たる標的　／　○ おおむねカバーする　／　△ 菌種や感受性による　／　× カバーしない
感受性は地域と施設で変わります。△と○の境目は院内のアンチバイオグラムで確認してください

Serratia（セラチア）／Pseudomonas（緑膿菌）／Acinetobacter（アシネトバクター）／Citrobacter（シトロバクター）／Enterobacter（エンテロバクター）
同じグラム陰性桿菌でも、ふつうの陰性桿菌に効く薬が SPACE には効かないことがあるため、列を分けています。
SPACE の列が ○ でも、緑膿菌に効くとは限りません。備考で「緑膿菌」と書いた薬だけが緑膿菌に使えます

同じグラム陽性球菌でも、ペニシリンが効くかどうかが正反対です。分かれ目はペニシリナーゼ（βラクタマーゼ）を作るかどうかです。

	レンサ球菌	ブドウ球菌（MSSA）
ペニシリナーゼ	作らない	ほとんどが作る
ペニシリンG・アンピシリン	今も効く	効かない
使う薬	ペニシリンG、アンピシリン、セフトリアキソン	セファゾリン、アンピシリン/スルバクタム

MSSA にセファゾリンを選ぶ理由がここにあります。ペニシリン系でも、βラクタマーゼ阻害薬を足したアンピシリン/スルバクタムなら効きます。
MRSA はこの列の外です（抗MRSA薬の項）。腸球菌も別枠で、下のカードを見てください。
グラム染色で連鎖か、ブドウの房かを見る意味はここにあります（第5章）。塊で見えたなら、ペニシリンGでは押し切れません。

「腸球菌」でひとまとめにすると薬を外します。培養報告で菌種名まで確認してください。

菌	アンピシリン	考え方
E. faecalis （フェカリス）	効くことが多い	感受性があればアンピシリンが第一選択。広域薬より狭くて確実
E. faecium （フェシウム）	耐性が多い	アンピシリンを当てにしない。バンコマイシンを考える。VRE なら別の薬へ

どちらもセフェム系は効きません。カルバペネムも E. faecium はカバーしません（E. faecalis は製剤による）。迷う場面は相談してください。

同じ「3世代」でも中身が違います。セフトリアキソンは緑膿菌に効かず、セフタジジムは効きます。そのかわりセフタジジムは陽性球菌が弱いので、陽性球菌も緑膿菌も要るならセフェピムという選び方になります。
「3世代だから広い」で選ばないこと。

陰性桿菌に強くなった分、陽性球菌は弱くなりました。セファゾリンがブドウ球菌の第一選択であるのに対し、3世代のセフタジジムはブドウ球菌に当てになりません。同じ系統の中で、守備範囲が入れ替わっています。

世代	ブドウ球菌	陰性桿菌
1世代（セファゾリン）	◎	△
3世代（セフトリアキソン）	○	◎
3世代（セフタジジム）	×	◎

この入れ替わりは、耐性菌の歴史とつながっています。広域セフェムが病院で広く使われるようになると、セフェム系が効かないブドウ球菌だけが生き残ります。MRSA はメチシリンが使われ始めた直後から報告されていましたが、院内で大きく広がったのは広域セフェムが普及した時期で、広域セフェムの使用は今も MRSA 検出の危険因子として挙げられます。広く使うほど、効かない菌が選ばれます。

皮膚軟部組織感染の起因菌は、レンサ球菌と黄色ブドウ球菌が中心です。合併症のない蜂窩織炎なら、そこに3世代セフェムを使う理由はありません。陰性桿菌のカバーが要らないうえ、狙いたいブドウ球菌にはセファゾリンのほうが確実だからです。ここでセフトリアキソンを選ぶと、効きが劣る薬で、要らない範囲まで広げて、耐性菌を選ぶことになります。合併症のない蜂窩織炎はセファゾリン（経口ならセファレキシン）から考えてください。

ただし背景で変わる	足したいもの
糖尿病性足感染（深い・慢性・虚血）	陰性桿菌と嫌気性菌。複雑症例では緑膿菌も
咬傷（イヌ・ネコ・ヒト）	パスツレラ、エイケネラなど。アンピシリン/スルバクタムが使いやすい
水への曝露（海水・淡水）	ビブリオ、エロモナス。肝硬変では劇症化する
好中球減少・免疫抑制	緑膿菌を含む陰性桿菌
壊死性軟部組織感染、会陰部、褥瘡	陰性桿菌と嫌気性菌の混合。外科的処置が優先

皮膚軟部組織だから狭くてよい、と決め打ちしないでください。患者ごとに背景を確認します。そして陰性桿菌のカバーが要ると判断した場面でも、答えが3世代セフェム単剤になるとは限りません（咬傷ならアンピシリン/スルバクタム、糖尿病性足なら嫌気性菌も要る）。

緑膿菌が関与しうるかは、患者背景とフォーカスの両方から考えます（第6章）。

患者背景	フォーカス
長期入院中 直近の濃厚な医療曝露（抗菌薬曝露を含む） 直近の培養で緑膿菌が出ている 好中球減少	院内肺炎、人工呼吸器関連肺炎 気管支拡張症など構造的な肺疾患のある人の肺炎 発熱性好中球減少症 カテーテル関連血流感染 膀胱留置カテーテルのある腎盂腎炎 熱傷後の感染、糖尿病性足壊疽 手術部位感染

市中発症の尿路感染、市中肺炎、重症でない市中発症の胆管炎には要りません。狭い薬で足ります。
重症でこの薬を使いたいときは、なぜ緑膿菌と嫌気性菌の両方が要るのかを言葉にできるかを確認してください。言葉にできないときが、相談する場面です。

広域であることと、どんな菌にも効くことは別です。次の菌には効果が期待できません。

相手	どうするか
ESBL産生菌、カルバペネム耐性の陰性桿菌	重症ならメロペネムを検討する（下の項）
AmpCを過剰に産生する陰性桿菌	セフェピムを選ぶ
MRSA、E. faecium	関与を想定するならバンコマイシンの併用が要る

医療曝露のある患者では、これらが一定数みられます。医療関連感染だからこの薬でよい、とはなりません。

場面	代わりに考える薬
院内肺炎・人工呼吸器関連肺炎	セフェピム。落ち着いている院内肺炎では緑膿菌のカバーを外してよいことがある（セフトリアキソン、アンピシリン/スルバクタム）
院内発症の腎盂腎炎	尿のグラム染色で中型でやや細めの陰性桿菌なら緑膿菌を考えてセフタジジム。ふつうの陰性桿菌に見えるならセフトリアキソン。AmpCを疑うならセフェピム
胆道・腹腔内（軽症で市中発症）	アンピシリン/スルバクタム、またはセフトリアキソン＋メトロニダゾール
胆道・腹腔内（院内発症、抗菌薬曝露あり）	セフェピム＋メトロニダゾール。この場面はタゾバクタム/ピペラシリンのよい適応でもある
発熱性好中球減少症	セフェピム。ただし好中球減少性腸炎や肛門周囲膿瘍を疑うなら嫌気性菌のカバーが要るので、タゾバクタム/ピペラシリンのよい適応になる

タゾバクタム/ピペラシリンとバンコマイシンを併用すると、急性腎障害が増えることが指摘されています。両方を続ける必要が本当にあるかを、培養結果が出た時点で必ず見直してください。

ESBLはエンピリックにはカバーしません。重症かつリスクがあるときに限ります（第6章）
広いことは強いことではありません。E. faecium や MRSA はカバーしません
使ったら培養結果で狭める前提で始めます（第9章）

メロペネムは、原則としてESBLを産生するグラム陰性桿菌が想定される場面に限ります。初期治療として検討するのは次の3つです。

場面	補足
以前にESBL産生菌が検出されていて、今回も同じ菌が原因と考えられる重症感染	前回の培養結果は推定ではなく事実（第6章）
広域抗菌薬の使用中、または使用直後に新しく起きた感染	セフェピムやタゾバクタム/ピペラシリンを使っている最中の発熱
グラム陰性菌の関与が疑われる敗血症性ショック	ESBLである可能性が低くても、そうだったときの死亡リスクが高いと考えられる場面

ESBLを想定しても、病状が安定していればセフメタゾールを考えます。また、使う前に血液培養2セットとフォーカスの培養を必ず採っておくこと。ここを採り損ねると、あとで狭める根拠が得られません。

原因菌がESBL産生菌と分かったあとも、病状が安定していてセフメタゾールに感受性があれば、メロペネムから切り替えられます。ESBLだったからカルバペネムを続ける、と決めつけないでください（第9章）。

カルバペネム耐性の緑膿菌、ステノトロホモナス（S. maltophilia）、カルバペネム耐性のグラム陰性桿菌、MRSA、腸球菌（特に E. faecium）、マイコプラズマ・クラミジア・レジオネラ・リケッチア。
解熱しないからカルバペネムへ上げる、という考え方はここで行き止まりになります。広げる前に膿瘍・デバイス・閉塞を確認してください（第8章）。

本シリーズではMRSAをエンピリックにカバーしません（第6章）。培養で出てから変えて間に合う場面がほとんどです
使う判断が要る場面は、上級医に相談する場面です

重症例では初回に負荷投与を行います。実体重あたり25〜30mg/kg（1回あたり最大2g）で始め、2回目以降を腎機能に合わせます。初回は腎機能が悪くても減らしません。腎機能が正常なら維持量は15〜20mg/kgを8〜12時間おきが目安です。

項目	内容
投与設計	薬剤師と一緒に決める。1人で組み立てない
血中濃度の測定	AUC/MIC 400〜600 を目標に設計する。ガイドラインが改定され、トラフ値だけで管理する方式は現在は推奨されません。測定の回数とタイミングは施設の手順に従う
投与速度	500mgあたり30分以上。1g以下なら1時間、1gを超えるなら2時間かけて点滴する
副作用	腎障害（進行した慢性腎臓病では特に注意）。レッドマン症候群（体幹上部の皮膚が赤くなる。速く入れるほど起きやすい）

経口のバンコマイシンは腸管から吸収されません。MRSAの感染症には使えません。
経口薬を使うのはクロストリジオイデス・ディフィシル感染症で、狙っているのは血中ではなく腸管の中です。同じ名前の薬でも、点滴と内服で用途がまったく違います。

セフトリアキソン・セフタジジム・セフェピムには嫌気性菌のカバーがありません。誤嚥性肺炎や腹腔内感染をこれらの単剤で治療すると、嫌気性菌が抜けます。
セフェム系で嫌気性菌を狙えるのはセファマイシン系（セフメタゾール）だけで、しかも横隔膜より下まで届くのがその特徴です。腹腔内感染でセフメタゾールが選ばれるのはこのためです。