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参照・鑑別診断

電解質異常の鑑別診断一覧

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低Na血症高Na血症低K血症高K血症 Ca・Mg・P

① 低Na血症

まず浸透圧、次に体液量。尿は治療前に提出する

まず除外する（低張ではないもの）

高血糖・マンニトール ― 高張性。補正 Na で判断（Na ＋ 1.6×(血糖−100)/100）

著明な高TG血症・高蛋白血症 ― 等張性（偽性低Na）。血清が乳白色、骨髄腫

体液量減少（尿Na <30 なら腎外性、>40 なら腎性）

嘔吐・下痢 ― 最多。腎外性喪失

利尿薬（とくにサイアザイド） ― 頻度の高い薬剤性。尿Na は高くなり解釈不能

副腎不全 ― 低Na＋高K＋低血糖＋好酸球増多＋色素沈着。見逃すと致命的

third space への喪失 ― 膵炎・イレウス・熱傷・腹膜炎

出血／塩類喪失性腎症／中枢性塩類喪失症候群（CSWS）

体液量正常（euvolemic）

SIADH ― 尿浸透圧>100・尿Na>40・低尿酸。甲状腺と副腎を除外して診断
原因：小細胞肺癌・肺炎・くも膜下出血・頭部外傷・SSRI・カルバマゼピン・疼痛・術後

甲状腺機能低下症 ― TSH を確認

二次性副腎不全 ― ステロイド長期使用歴からの離脱

心因性多飲・beer potomania ― 尿浸透圧 <100 が決め手

術後の低張液投与 ― 疼痛・悪心で ADH が出ているところに低張液＝医原性

体液量増加（浮腫あり）

心不全 ― 有効循環血漿量低下で ADH 持続分泌。低Na は予後不良のマーカー

肝硬変 ― 同上。腹水を伴う

ネフローゼ症候群／腎不全

治療で外してはいけない点

補正上限 24時間 10（ハイリスク 8）mEq/L、目標は 4–6。超えたら 5%ブドウ糖＋デスモプレシンで戻す

SIADH に生食は悪化させうる（尿浸透圧 > 輸液浸透圧なら desalination）

原因是正の直後に Na が急上昇する。脱水補正後・被疑薬中止後・ステロイド開始後は頻回に測定

② 高Na血症

ほぼ必ず「水が飲めない」背景がある

水の喪失（尿浸透圧が高い＝腎は正常に反応）

不感蒸泄の増加 ― 発熱・高温環境・頻呼吸・熱傷

経管栄養の水分不足 ― free water flush の不足。院内発症の主因

飲水できない状況 ― 意識障害・鎮静・挿管・認知症・寝たきり・拘束

低張液の喪失

浸透圧利尿 ― 高血糖（まず除外）・マンニトール・高蛋白経管栄養

下痢（浸透圧性）・ループ利尿薬

尿崩症（希釈尿の多尿）

中枢性 ― 下垂体手術・頭部外傷・腫瘍・出血。デスモプレシンに反応する

腎性 ― リチウム・高Ca血症・低K血症（＝可逆性、当直でまず確認）・慢性腎疾患。反応しない

Na 過剰（稀・体液量増加）

高張食塩水・重炭酸ナトリウムの大量投与（医原性）

原発性アルドステロン症・Cushing 症候群

治療

自由水欠乏＝体液量 ×（Na/140 − 1）。維持量と持続喪失を加算

補正は慢性なら 24時間 10 mEq/L 以内（下げすぎると脳浮腫）

循環不安定ならまず細胞外液。高Na 患者にとって生食は低張液として働く

経口・経管の水が最も安全。静注なら 5% ブドウ糖

③ 低K血症

シフトか喪失か。治らないときは Mg

細胞内シフト（体内総量は減っていない）

インスリン（DKA 治療中・GI 療法）・β2刺激薬（吸入・点滴）

アルカローシス・リフィーディング症候群

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺 ― アジア人男性・急な四肢麻痺

腎からの喪失（尿K/Cr >13 mEq/gCr）― 血圧と酸塩基で絞る

高血圧＋アルカローシス → 原発性アルドステロン症・Cushing・腎動脈狭窄・甘草（グリチルリチン）

血圧正常＋アルカローシス → 利尿薬・嘔吐・Bartter/Gitelman 症候群

血圧正常＋アシドーシス → RTA（1型・2型）・DKA 治療中

低Mg血症 ― K が尿へ漏れ続ける。補正できない低Kの主因

薬剤 ― アムホテリシンB・シスプラチン・アミノグリコシド

腎外への喪失（尿K/Cr <13 mEq/gCr）

下痢・下剤乱用・消化管ドレナージ・大量発汗

対応

心電図：T平低化 → U波 → QT延長様 → VT/VF。ジゴキシン併用は特に危険（K を 4.0 以上に）

KCl のワンショット静注は禁忌。≤40 mEq/L・≤10–20 mEq/時、10 超はモニター

必ず Mg を測り、低ければ先に補正

シフトによる低K は控えめに（原因が去ると高K に振れる）

④ 高K血症

心電図変化があれば、まずカルシウム

まず偽性を除外（ただし心電図変化があれば待たない）

溶血（採血手技・細い針・強い陰圧）― 最多

駆血帯を長く巻いた・手を握らせた

著明な血小板増多・白血球増多 ― 血漿で測ると正常

腎排泄の低下

急性腎障害・慢性腎臓病 ― 最も重要な背景

副腎不全（低Na を伴う）・4型RTA（糖尿病性腎症で多い）

薬剤 ― 当直で必ずお薬手帳を確認

ACE阻害薬・ARB／スピロノラクトン等のK保持性利尿薬

NSAIDs（腎血流低下）／ST合剤／ヘパリン／β遮断薬

タクロリムス・シクロスポリン／ジギタリス中毒

減塩塩（塩化カリウム）・K 含有量の多い食品・K 製剤

細胞外へのシフト・細胞崩壊

アシドーシス・インスリン欠乏（DKA）・高浸透圧

横紋筋融解症（CK・ミオグロビン）・腫瘍崩壊症候群（高P・高尿酸・低Ca）

広範な熱傷・外傷・消化管出血・大量輸血（古い血液）

初期対応 ― 3本柱を同時並行で

① 守る：グルコン酸カルシウム 8.5% 10mL を 2–3分（効果1–3分／持続30–60分）。K は下がらない。必要なら反復

② 逃がす：GI療法（速効型インスリン10単位＋50%ブドウ糖50mL）／β2刺激薬吸入／アシドーシスがあれば重曹。投与後の低血糖に注意

③ 捨てる：血液透析（最も確実、腎不全なら早期に連絡）／ループ利尿薬／陽イオン交換樹脂

樹脂だけ出して経過観察は誤り ― 効果発現が遅く緊急時に間に合わない

⑤ Ca・Mg・P

Ca は補正して読む。Mg は測らないと見つからない

高Ca血症 ― PTH を同時に測る

悪性腫瘍（入院患者で最多）― PTHrP 産生（肺扁平上皮癌・腎癌）、骨転移（乳癌・肺癌・骨髄腫）。PTH 抑制

原発性副甲状腺機能亢進症（外来で最多）― PTH 高値〜不適切正常

サイアザイド・リチウム・ビタミンD中毒・サルコイドーシス・甲状腺機能亢進症・不動

症状：stones, bones, groans, psychiatric overtones・多尿・脱水・QT短縮

治療：①生食大量輸液（最優先）②ビスホスホネート ③カルシトニン ④透析。ループ利尿薬はルーチン不要

低Ca血症（補正 Ca ＝ Ca ＋ 0.8×(4−Alb)）

甲状腺・頸部術後の副甲状腺機能低下／ビタミンD欠乏

低Mg血症（PTH 障害）／急性膵炎／大量輸血（クエン酸）／腫瘍崩壊・横紋筋融解（高P）／慢性腎臓病

症状：しびれ・テタニー・Chvostek / Trousseau 徴候・QT延長・喉頭痙攣

治療：症候性はグルコン酸Ca 静注（血管外漏出で組織壊死）。Mg の合併を必ず確認

Mg 異常

低Mg ― 利尿薬・アルコール・下痢・PPI長期・シスプラチン。低K/低Ca が治らない理由。torsades には Mg（値が正常でも）

高Mg ― 腎機能低下＋酸化マグネシウム（緩下剤）。深部腱反射の消失が最初のサイン → 徐脈・呼吸抑制。治療は中止・グルコン酸Ca・透析

P 異常

低P ― リフィーディング症候群・DKA 治療中・アルコール・制酸薬。<1.0 mg/dL は緊急（呼吸筋力低下・溶血・横紋筋融解）

リフィーディング予防：栄養は少量から／ビタミンB1 を先行／P・K・Mg を毎日測定

高P ― 腎不全・腫瘍崩壊症候群・横紋筋融解。低Ca を招く