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機序：酸（乳酸・ケトン・尿毒素・外因性毒物など）が体内に蓄積し HCO₃⁻ が消費される。Cl⁻ は不変のまま AG が開大する。
| 乳酸アシドーシス Type A ― 組織低酸素 | |
| 敗血症性ショック★★ | Lac >4 mmol/L は緊急。SOFA スコアと並行評価。乳酸クリアランスが予後指標 |
| 心原性ショック★★ | 低灌流が主体。心エコーを先行。Lac と ScvO₂ で酸素需給バランスを評価 |
| 出血性ショック★★ | 出血源の同定・止血が先決。輸血で Lac の改善を確認 |
| 腸管虚血★ | 著明な Lac 上昇と腹部所見の乖離に注意。CT・腹部造影が診断の鍵 |
| 重症低酸素血症（ARDS・重症肺炎）★ | P/F <200 で組織低酸素が並走することがある |
| 四肢急性動脈閉塞 | 患肢の疼痛・蒼白・冷感。血管外科への緊急コンサルト |
| 重症貧血（Hb <5 g/dL） | 酸素運搬量の著減が乳酸産生につながる |
| 乳酸アシドーシス Type B ― 非低酸素性 | |
| メトホルミン関連乳酸アシドーシス（MALA）★★ | eGFR <30 で中止基準。造影剤使用前後も一時中断。死亡率高い |
| 重症肝不全★ | 肝での乳酸代謝低下。Child-Pugh・MELD スコアと相関 |
| 悪性腫瘍（血液腫瘍中心） | Warburg 効果。白血病・リンパ腫・悪性転化例で出現 |
| チアミン（Vit B₁）欠乏 | アルコール依存症・長期 TPN で発症。投与試験が有効 |
| 核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI） | HIV 治療薬。ミトコンドリア毒性。スタブジン・ジダノシンで多い |
| 短腸症候群（D-乳酸） | 腸内細菌産生の D-乳酸。通常の乳酸測定では検出されない。意識障害が特徴 |
| ケトアシドーシス | |
| 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）★★ | 1型DM・インスリン中断。血糖≥250 + ケトン陽性 + pH<7.3 で診断。Δ比 1〜2 |
| アルコール性ケトアシドーシス★ | 飲酒後の絶食＋嘔吐で発症。血糖は低〜正常。β-OHB 測定が必要 |
| 飢餓性ケトアシドーシス | 長期絶食。軽症が多い。摂食再開で速やかに改善 |
| SGLT2 阻害薬関連正常血糖 DKA | 血糖が正常域でも発症。手術・感染・絶食が誘因。見落としリスク高 |
| 腎不全（尿毒症） | |
| 慢性腎不全（CKD G4〜G5）★★ | 尿毒症有機酸の蓄積。AG 軽度〜中等度開大。腎代替療法の適応を評価 |
| 急性腎障害（重症 AKI）★ | 急速な尿毒素蓄積。乳酸アシドーシスと並存することが多い |
| 中毒・外因性酸 | |
| サリチル酸（アスピリン）中毒★ | 早期は呼吸性アルカローシス、進行で AG 開大型に移行。混合性に注意 |
| メタノール中毒 | 蟻酸産生。視力障害が特徴。オスモールギャップ開大 |
| エチレングリコール中毒 | シュウ酸産生→腎不全。尿中シュウ酸カルシウム結晶。オスモールギャップ開大 |
| プロピレングリコール中毒 | ICU での長期ロラゼパム・フェノバルビタール投与。乳酸アシドーシスとして出現 |
| アセトアミノフェン慢性過量（オキソプロリン蓄積） | 慢性低栄養＋アセトアミノフェン。女性・高齢者に多い |
| シアン化物中毒 | ミトコンドリア電子伝達系阻害。Lac 著増。火災煙吸入で疑う |
| イソニアジド（INH）中毒 | Vit B₆ 拮抗による乳酸アシドーシス。ビタミン B₆ 投与が有効 |
オスモールギャップ：計算浸透圧（2×Na + BUN/2.8 + Glu/18）と実測浸透圧の差 >10 mOsm/kg で中毒を疑う。
機序：HCO₃⁻ が消化管または腎から失われる。電気的中性を保つため Cl⁻ が代償的に上昇（高クロール性アシドーシス）。
| 消化管からの HCO₃⁻ 喪失 | |
| 下痢（感染性・炎症性）★★ | 腸液は HCO₃⁻ 豊富（25〜40 mEq/L）。大量下痢では著明な高クロール性アシドーシス |
| 小腸・回腸瘻 | 瘻孔からの持続的な HCO₃⁻ 喪失。Cl⁻ の代償的上昇に注意 |
| 膵液・胆汁瘻 | 膵液の HCO₃⁻ 濃度は非常に高い（80〜120 mEq/L）。重症アシドーシスになりやすい |
| 回腸導管・尿管 S 状結腸吻合術後 | 腸管上皮が Cl⁻/HCO₃⁻ 交換。長期管理では継続的な補正が必要 |
| コレスチラミン（陰イオン交換樹脂） | HCO₃⁻ を樹脂に結合し排泄。高用量・長期投与で出現 |
| 腎尿細管性アシドーシス（RTA）― 1型（遠位型） | |
| 自己免疫疾患（Sjögren 症候群・SLE・RA）★ | 遠位尿細管への自己抗体。尿 pH >5.5 が持続。腎石灰化・尿路結石を合併 |
| 薬剤性（アムホテリシン B・リチウム） | アムホテリシン B は遠位尿細管障害の代表的原因。長期投与中は定期確認 |
| 尿路閉塞（慢性）・移植腎拒絶 | 尿細管障害が 1型 RTA を引き起こす |
| 腎石灰化症・海綿腎 | 1型 RTA の結果として生じる場合と、原因になる場合の両方がある |
| 腎尿細管性アシドーシス（RTA）― 2型（近位型） | |
| Fanconi 症候群（多発性骨髄腫・Wilson 病など）★ | 近位尿細管の複合機能障害。尿糖陽性が目印 |
| 炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）★ | 緑内障・高山病・てんかん治療薬。HCO₃⁻ 再吸収を直接阻害 |
| テノホビル（抗 HIV 薬） | 腎尿細管毒性。eGFR 低下と同時に 2型 RTA が出現することがある |
| 重金属中毒（鉛・水銀・カドミウム） | 近位尿細管細胞の直接障害 |
| 腎尿細管性アシドーシス（RTA）― 4型（低アルドステロン性） | |
| 糖尿病性腎症（低レニン性低アルドステロン症）★★ | CKD 合併糖尿病患者に最多。高カリウム血症（K >5.5）を伴うことが特徴 |
| ACE 阻害薬・ARB・アリスキレン★★ | RA 系抑制によるアルドステロン低下。K 上昇と AG 非開大型アシドーシスを確認 |
| カリウム保持性利尿薬（スピロノラクトン等）★ | 心不全・肝硬変患者で用量と K・酸塩基を定期モニタリング |
| 副腎不全（Addison 病） | 低Na・高K・AG 非開大型アシドーシスの三徴。低血圧が合併 |
| NSAIDs 慢性投与 | プロスタグランジン低下→レニン分泌低下→低アルドステロン。CKD 患者で出やすい |
| その他 | |
| 大量生理食塩水輸液（希釈性アシドーシス）★★ | Na 140 / Cl 154 mEq/L の生食は Cl 過負荷。バランス輸液（ラクテック等）で回避可能 |
| 高カリウム血症（重症） | 細胞外への K 流出と H⁺ の細胞内移動が関与 |
| トルエン中毒（後期） | 馬尿酸として排泄後。初期の AG 開大型から AG 非開大型に移行するのが特徴 |
消化管性 vs 腎性の鑑別：尿中 AG = 尿 Na⁺ + 尿 K⁺ − 尿 Cl⁻。陰性（Cl⁻ 優位）= 消化管性、陽性または 0 = 腎性（RTA）
機序：HCO₃⁻ の蓄積または H⁺ の喪失。Cl 反応性（尿 Cl⁻ <20 mEq/L）と Cl 非反応性（尿 Cl⁻ >20 mEq/L）に大別。
| Cl 反応性（尿 Cl⁻ <20 mEq/L）― 補液・Cl 補充で改善 | |
| 嘔吐・胃液吸引（持続的）★★ | HCl の喪失＋容量減少→アルドステロン上昇→HCO₃⁻ 再吸収↑。K 低下も伴う |
| ループ利尿薬（フロセミドなど）★★ | Cl⁻ 優位の排泄→電気的中性保持のため HCO₃⁻ 貯留。K 低下が持続維持因子 |
| チアジド系利尿薬★ | 機序はループ利尿薬と同様。ループより軽度が多い |
| 術後アルカローシス（胃管留置後） | 長期胃液吸引。Cl の補充が鍵 |
| 慢性呼吸性アシドーシスの急速是正 | COPD 患者で人工呼吸後に PaCO₂ が急速低下→代謝性代償（HCO₃⁻ 高値）が残存 |
| 大量輸血（クエン酸 → HCO₃⁻ 変換） | 保存血液のクエン酸が肝で代謝されて HCO₃⁻ に変換。大量輸血後に出現 |
| Cl 非反応性（尿 Cl⁻ >20 mEq/L）― ミネラルコルチコイド過剰 | |
| 原発性アルドステロン症（Conn 症候群）★★ | 高血圧＋低K＋代謝性アルカローシスの三徴。血漿アルドステロン/レニン比で診断 |
| Cushing 症候群（コルチゾール過剰）★ | コルチゾールの弱いミネラルコルチコイド作用。満月様顔貌・皮膚線条が手がかり |
| ステロイド大量投与★★ | 医原性 Cushing 状態。K 補充と食塩制限で対応 |
| Bartter 症候群（先天性） | ヘンレ上行脚の Cl⁻ 輸送体異常。低K・代謝性アルカローシス。血圧正常が特徴 |
| Gitelman 症候群（先天性） | 遠位尿細管 Na-Cl 共輸送体異常。低K・低Mg・低Ca尿。チアジド様の表現型 |
| グリチルリチン（甘草・リコリス）過剰摂取 | コルチゾール不活性化阻害→見かけのミネラルコルチコイド過剰。漢方薬の確認が必要 |
| Liddle 症候群（先天性） | 集合管 Na チャネル恒常的活性化。若年性難治性高血圧。アミロライドが有効 |
| その他・特殊 | |
| 重症低カリウム血症（K <2.5 mEq/L）★ | K 補充なしではアルカローシスが改善しない |
| 重炭酸ナトリウム（NaHCO₃）過量投与 | 蘇生・アシドーシス補正目的の過剰投与。腎機能低下例で遷延しやすい |
| 乳アルカリ症候群 | Ca 含有制酸薬の過剰摂取。高Ca血症・腎不全・代謝性アルカローシスの三徴 |
| 低マグネシウム血症（慢性） | Mg 欠乏は低K血症を持続させ、間接的に代謝性アルカローシスを維持する |
鑑別の第一歩：尿中 Cl⁻ <20 mEq/L = Cl 反応性（輸液・Cl 補充で改善）、>20 mEq/L = Cl 非反応性（ミネラルコルチコイド系の評価へ）
機序：換気低下による CO₂ 貯留（PaCO₂ 上昇）。原因は①中枢性換気抑制、②気道・肺疾患、③神経筋疾患、④胸壁・横隔膜障害に大別。
| 中枢性換気抑制 | |
| オピオイド過量★★ | 瞳孔縮小・換気低下の三徴。ナロキソン（0.4 mg IV）で速やかに改善 |
| ベンゾジアゼピン系・バルビツール酸系★ | ベンゾはフルマゼニルで拮抗可。過量服薬・ICU 鎮静中に注意 |
| 脳幹梗塞・出血★ | 呼吸中枢の直接障害。眼球運動障害・構音障害が先行することが多い |
| 頭蓋内圧亢進（脳ヘルニア）★ | Cushing 反射（高血圧・徐脈・呼吸不規則）と換気低下を同時確認 |
| 肥満低換気症候群（OHS）★ | BMI >30 ＋日中高CO₂血症。OSA を合併。PAP 療法が有効 |
| 中枢性睡眠時無呼吸（CSA） | 心不全・脳卒中後に合併。チェーンストークス呼吸が特徴的 |
| 甲状腺機能低下症（粘液水腫昏睡） | 重症例で換気低下。体温低下・低Na血症を伴う |
| 気道・肺疾患 | |
| COPD 急性増悪★★ | 慢性代償が先行しているため pH 低下が緩やか。HCO₃⁻ 高値 ≠ 代謝性アルカローシス |
| 重症喘息発作（喘息重積状態）★★ | 初期は過換気（呼吸性アルカローシス）→疲弊で CO₂ 蓄積（正常化 = 危険サイン） |
| 重症肺炎（ARF を合併）★ | 換気筋疲弊による CO₂ 貯留。挿管の適応を早めに検討 |
| ARDS（高 CO₂型・肺保護換気下） | 許容性高 CO₂血症。pH >7.20 を目安に管理 |
| 張力性気胸★ | 片側呼吸音消失＋気管偏位＋ショック。緊急脱気が必要 |
| 喉頭浮腫・アナフィラキシー | 吸気性喘鳴＋急激な CO₂ 上昇。アドレナリン＋緊急気道確保 |
| 大量胸水・横隔膜挙上 | 換気面積の著減。ドレナージで改善 |
| 神経筋疾患 | |
| Guillain-Barré 症候群（重症）★★ | FVC <20 mL/kg または最大吸気圧 <-30 cmH₂O で予防的挿管を検討 |
| 重症筋無力症クリーゼ★★ | 眼瞼下垂・嚥下障害から換気不全へ。血漿交換・IVIg が有効 |
| ALS 進行期 | 慢性進行性。NPPV 導入時期の判断が重要（FVC <50% が目安） |
| 高位脊髄損傷（C3–C5 以上）★ | 横隔膜麻痺。急性期は即時挿管。長期管理で人工呼吸器依存 |
| 有機リン農薬中毒 | コリンエステラーゼ阻害。縮瞳・流涎・気管支分泌増加＋換気不全。アトロピン大量投与 |
| ボツリヌス症 | 嚥下障害・複視・換気不全。食品（缶詰・自家製発酵食品）摂取歴を確認 |
| 低リン血症（重症、<1.0 mg/dL） | 横紋筋・呼吸筋の力低下。TPN・アルコール依存で出現。リン補充で改善 |
| 胸壁・横隔膜障害 | |
| 高度後側弯症 | 胸郭の変形による拘束性換気障害。HCO₃⁻ は慢性代償を反映して高値 |
| 多発肋骨骨折（フレイルチェスト）★ | 奇異性呼吸と換気不全。NPPV または挿管・内固定を検討 |
| 筋ジストロフィー（Duchenne 型等） | 慢性進行性呼吸不全。NPPV 導入で QOL・予後改善 |
| 腹部コンパートメント症候群 | 腹腔内圧上昇で横隔膜が上方に押し上げられる。膀胱圧測定 |
機序：換気亢進による CO₂ 過排出（PaCO₂ 低下）。原因は①低酸素刺激、②中枢性・神経性、③全身疾患・代謝、④薬物・医原性に大別。
| 低酸素血症・肺疾患による刺激 | |
| 肺塞栓症（PE）★★ | 急性発症の呼吸性アルカローシス＋A-aDO₂ 開大が特徴。肺動脈 CT で確認 |
| 肺炎（中等度）★★ | 低酸素血症→末梢受容体刺激。重症化で呼吸性アシドーシスに移行するサインに注意 |
| 肺水腫（心不全・ARDS）★ | 間質の伸展受容体刺激が過換気を誘発 |
| 間質性肺炎（急性増悪）★ | 慢性的な A-aDO₂ 開大。急性増悪では低酸素が著明 |
| 気胸（小〜中等量）★ | 片側の換気面積低下＋疼痛による過換気 |
| 高地（高山病） | 低酸素刺激による慢性代償性過換気。アセタゾラミドが予防に有効 |
| 重症貧血（Hb <7 g/dL） | 酸素供給低下への代償的過換気 |
| 中枢性・神経性 | |
| 過換気症候群（不安障害・パニック）★★ | 手指口周囲のしびれ・テタニー・めまい。A-aDO₂ 正常。再呼吸法（紙袋） |
| 脳卒中（脳幹・小脳梗塞・出血）★ | 呼吸中枢への直接刺激。中枢性神経原性過換気（CNHV） |
| くも膜下出血（SAH）★ | 頭蓋内圧上昇による中枢性過換気。突発頭痛を確認 |
| 細菌性髄膜炎・脳炎 | 中枢への炎症刺激。発熱＋項部硬直と同時に評価 |
| 頭部外傷（重症） | 脳浮腫・挫傷による呼吸中枢刺激 |
| 疼痛・精神的ストレス | 交感神経緊張による呼吸数増加。適切な鎮痛・鎮静で是正 |
| 全身疾患・代謝・内分泌 | |
| 敗血症（早期・軽症）★★ | 炎症メディエーター＋発熱による過換気。進行すると乳酸アシドーシスに移行し混合性に |
| 肝硬変・肝不全★★ | アンモニア等が呼吸中枢を刺激。三重異常の原因にも |
| 妊娠★★ | プロゲステロンによる過換気。PaCO₂ 28〜32 mmHg が妊娠中の正常値 |
| 発熱（38℃以上）★ | 体温 1℃上昇で換気量が約 2% 増加 |
| 甲状腺機能亢進症 | 代謝亢進＋換気量増加。心拍数増加・発汗と同時に評価 |
| 薬物・中毒・医原性 | |
| サリチル酸中毒（初期）★ | 早期は呼吸中枢刺激による呼吸性アルカローシス。後に AG 開大型アシドーシスが出現して混合性に |
| 人工呼吸器の過換気設定★★ | COPD 患者で目標 PaCO₂ を低く設定しすぎると重篤な呼吸性アルカローシスを起こす |
| プロゲステロン製剤 | 妊娠と同機序。ホルモン補充療法・経口避妊薬で出現する場合がある |
| テオフィリン（高血中濃度） | 呼吸中枢刺激。テオフィリン中毒の症状（頻脈・嘔吐・痙攣）と並存 |