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第 1 章 ・ ナトリウムと水

体液と浸透圧の基礎

体液はどこにあるか／浸透圧とは何か／なぜ Na は水の指標なのか。すべての章の土台。

電解質でつまずく大きな理由は、Na 濃度と体の塩の量を同じものだと思ってしまうことです。この2つは別物で、しかもしばしば逆に動きます。計算はほとんど出てきません。体液がどこにあり、何が水を動かし、Na 濃度は何を教えてくれるのかを押さえます。ここが分かれば、第2章以降の鑑別は驚くほど素直に解けます。
§ 1

体液はどこにあるか

体重の約 60% が水分です（男性 60%・女性 50% が目安。高齢者はこれより少なめ）。その内訳は覚えておくと、輸液がどこへ行くかを考えるときに役立ちます。

細胞内液（ICF）体重の 40%
間質液15%
血漿5%
← 全体液の 2/3 →← 細胞外液（ECF）1/3 →
区分体重比主な陽イオン
細胞内液（ICF）約 40%K⁺（体内 K の 98% はここ）
細胞外液（ECF）約 20%Na⁺
  └ 間質液約 15%Na⁺
  └ 血漿約 5%Na⁺
この配置が意味すること：Na は細胞外に、K は細胞内に偏在しています。だから血清 K は体内 K 総量をほとんど反映しません（第5章）。一方 Na は細胞外の主役なので、血清 Na は細胞外液の濃さをそのまま表します。

輸液はどこへ行くか

輸液 1000 mL血管内に残る量（目安）
5% ブドウ糖液
＝ 実質「水」		約 80 mL（全体液に均等に分布）
生理食塩水・リンゲル液
＝ 細胞外液		約 250 mL（細胞外に留まる）
点滴 500 mL を全開で入れたのに血圧が上がらない、というのは当然のことがあります。5% ブドウ糖では血管内にほとんど残りません。循環を支えたいなら細胞外液（生食・リンゲル）です（第8章）。
§ 2

浸透圧は水を引っぱる力

水は濃いほうへ動きます。細胞膜は水を自由に通すので、細胞内外の浸透圧は常に等しくなるように水が動きます。臨床で使う式は2つです。

血漿浸透圧（計算値） ＝ 2 × Na ＋ 血糖 ÷ 18 ＋ BUN ÷ 2.8 正常：275 〜 290 mOsm/kg 有効浸透圧（＝ 張度 tonicity） ＝ 2 × Na ＋ 血糖 ÷ 18 ※ BUN は細胞膜を自由に通るため、水を動かさない
2つの式の違いが重要です。尿毒症で BUN 100 の患者は「計算浸透圧」は高くなりますが、BUN は細胞内外を自由に行き来するので水は動きません。細胞が縮む・膨らむを決めるのは有効浸透圧（張度）のほうです。

浸透圧ギャップで見えない溶質を見つける

浸透圧ギャップ ＝ 実測浸透圧 − 計算浸透圧 　　正常：10 mOsm/kg 未満

ギャップが開いていれば、式に入っていない何かが血中にあるということです。

AG 開大性代謝性アシドーシス ＋ 浸透圧ギャップ開大を見たら、メタノール／エチレングリコール中毒を強く疑ってください。緊急の解毒（ホメピゾール）と透析の適応になります（血液ガス判読ノート 第5章）。
§ 3

Na 濃度は水の指標である

ここがこのシリーズで最も重要な一文です。

血清 Na 濃度 ＝ 体内 Na 量 ÷ 体内水分量
→ Na 濃度が教えてくれるのは、主に分母（水）のほう

低 Na 血症の患者は塩が足りないのではなく、多くの場合水が多すぎるのです。だから治療は、塩を足すことではなく水を減らすことが基本になります。

決めているもの評価する方法
体液量（volume）体内の Na 総量
Na が多い＝体液量が多い		身体所見（浮腫・頸静脈・ツルゴール・血圧）
Na 濃度体内の水の量
水が多い＝Na 濃度は低い		血清 Na の測定値
この2つは独立に動きます。だから浮腫があるのに低 Na（心不全・肝硬変）も、脱水なのに低 Na（嘔吐下痢）も、どちらも成立します。体液量と Na 濃度を別々に評価するのが第2章の鑑別の骨格です。

水を動かしている主役は ADH

体内の水を調節しているのは ADH（抗利尿ホルモン、バソプレシン）です。ADH が出ると腎臓で水が再吸収され、尿は濃くなり、血液は薄まります（＝Na 濃度が下がる）。

心不全・肝硬変で低 Na になる理由がここで説明できます。体内の Na 総量はむしろ過剰（だから浮腫）なのに、有効循環血漿量が低下しているため ADH が出続け、水がそれ以上に貯まる ― 結果として Na 濃度は下がるのです。
§ 4

低 Na に見えて低 Na でないもの

Na の数字を見たら、まず本当に低張なのかを確認します。ここを飛ばすと治療を誤ります。

タイプ血漿浸透圧正体
高張性低 Na高い高血糖・マンニトール。細胞内から水が引き出され、Na が薄まっている。水は足りていない
等張性低 Na
（偽性低 Na）		正常著明な高 TG 血症・高蛋白血症（多発性骨髄腫）。検査上の見かけで、実際の Na 濃度は正常
低張性低 Na低いこれが本物の低 Na 血症。第2章の鑑別へ進む

高血糖時の補正 Na

補正 Na ＝ 実測 Na ＋ 1.6 ×（血糖 − 100）÷ 100 　　※ 血糖 400 mg/dL を超える領域では係数 2.4 を用いる考え方もある 例）血糖 600 mg/dL、実測 Na 128 の場合 　128 ＋ 1.6 ×（600 − 100）÷ 100 ＝ 128 ＋ 8 ＝ 136 　→ 見かけは低 Na だが、水で薄まっているだけ
DKA・HHS で「低 Na だから生食で Na を上げよう」は誤りです。補正 Na で見れば正常〜高値のことが多く、この患者に本当に必要なのは血糖を下げることと水分の補充です。血糖が下がるにつれて Na は自然に上がってきます。
§ 5

症例で確認

58歳男性。2型糖尿病で通院中だが自己中断。3日前から口渇・多尿・全身倦怠感。意識はやや傾眠。
血糖 780 mg/dL ／ Na 126 mEq/L ／ K 4.8 ／ BUN 42 ／ Cr 1.6
研修医が「低 Na があるので生理食塩水で Na を補正します」と言っている。
1本当に低張性の低 Na か
まず血漿浸透圧を計算します。
2 × 126 ＋ 780 ÷ 18 ＋ 42 ÷ 2.8 ＝ 252 ＋ 43 ＋ 15 ＝ 310 mOsm/kg
有効浸透圧（張度）＝ 2 × 126 ＋ 43 ＝ 295 mOsm/kg
→ 低張ではなく、むしろ高張です。これは高張性低 Na 血症であり、水が足りない状態です。
2補正 Na を計算する
補正 Na ＝ 126 ＋ 1.6 ×（780 − 100）÷ 100 ＝ 126 ＋ 10.9 ≒ 137
→ 水を除いて考えれば Na 濃度は正常。Na が足りないわけではありません。
高血糖により細胞内から水が細胞外へ引き出され、Na が薄まって見えていただけです。
さらに浸透圧利尿で大量の水分が失われている（口渇・多尿がそれを示しています）。
3では何をすべきか
この患者に必要なのは ①水分の補充 ②インスリンで血糖を下げること ③K の監視 です。
初期輸液は細胞外液（生食など）で循環を立て直しますが、目的はNa を上げることではなく、volume を戻すことです。
治療で血糖が下がると水が細胞内へ戻り、Na は自然に上昇してきます。このとき補正が速すぎないかを見る必要があります（第3章）。
また、インスリン投与で K が細胞内へ移動するため、K は必ず下がります（第5章）。DKA の治療関連死はK 異常によるものが多く、開始前の値が正常〜高めでも軽視できません。
✅ 高張性低 Na 血症であり、生食は Na を補正するために使うのではない。ただし高度な脱水があり、細胞外液（生食など）による volume の補充は必要。補正 Na 137 で Na 濃度は正常であり、目的は Na を上げることではなく脱水を是正することにある。あわせて血糖是正・K 監視も欠かせない。数字を見たらまず浸透圧を計算するという順序が身を守る。
この章の要点
次のステップ
第2章：低Na血症の鑑別3ステップ・体液量評価・尿浸透圧と尿Na・SIADH 血液ガス判読ノートAG・Δ比の考え方は電解質と表裏一体
免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。記載の数値・投与量は一般的な目安であり、実際の診療は各施設のプロトコルと患者の病態に従ってください。診断・治療の最終判断は必ず担当医師が行ってください。