第 4 章・ナトリウムと水

高Na血症

ほぼ必ず水が足りない／自由水欠乏の計算／尿崩症の鑑別／補正速度。

高 Na 血症は低 Na ほど頻度は高くありませんが、院内発症のものは予後が悪いことで知られます。理由は単純で、自分で水を飲めない患者にしか起こらないからです。第1章の原則（Na 濃度は水の指標）がそのまま当てはまり、考え方はむしろ低 Na より素直です。

§ 1

なぜ高 Na になるのか

健常者は高 Na になりません。血漿浸透圧が上がれば口渇を感じ、水を飲めば正常化するからです。したがって高 Na 血症を見たら、まず次を考えます。

高 Na 血症＝水が足りない
＋ 自分で水を飲めない・飲ませてもらえない状況がある

意識障害・鎮静中・挿管中
高齢者（口渇感が鈍い）・寝たきり・認知症
乳幼児（自分で水分を要求できない）
身体拘束・ナースコールが押せない状況

院内で発症した高 Na 血症は、しばしばケアの問題です。経管栄養の水分量不足、free water flush の不足、発熱への対応不足など。数字を直すだけでなく、なぜ水が入らなかったのかを必ず確認してください。

§ 2

原因の分類

機序	体液量	代表例
水の喪失（最多）	正常〜減少	不感蒸泄（発熱・高温環境・頻呼吸）、尿崩症、経管栄養の水分不足
低張液の喪失	減少	浸透圧利尿（高血糖・マンニトール・高蛋白経管栄養）、下痢、利尿薬、熱傷
Na の過剰（稀）	増加	高張食塩水・重炭酸ナトリウムの大量投与、原発性アルドステロン症、Cushing 症候群、誤った濃厚食塩の摂取

尿量と尿浸透圧で切り分けます。体が正常に反応していれば、高 Na では ADH が出て尿は濃縮（尿浸透圧 > 700〜800）し、尿量は減ります。高 Na なのに薄い尿が大量に出ているなら、それは腎臓が水を保持できていない＝ 尿崩症を疑うサインです。

§ 3

尿崩症の鑑別

尿崩症は、ADH が出ない（中枢性）か、ADH が効かない（腎性）かの2つです。

	中枢性尿崩症	腎性尿崩症
病態	ADH の分泌不足	腎が ADH に反応しない
原因	下垂体手術・頭部外傷・腫瘍・出血・自己免疫	リチウム・高 Ca 血症・低 K 血症・慢性腎疾患・先天性
デスモプレシンへの反応	尿浸透圧が上昇する（>50% 増加）	ほとんど反応しない
治療	デスモプレシン補充	原因の除去（薬剤中止・Ca/K の是正）、サイアザイド、塩分制限

当直で最初にやること：薬歴（リチウム）と、Ca・K の確認です。この3つは可逆性の腎性尿崩症の代表であり、見つければ対処できます。

多尿を見たら、まず糖尿病（浸透圧利尿）を除外してください。血糖と尿糖を確認するだけで済みます。尿崩症より圧倒的に頻度が高い原因です。

§ 4

どれだけの水が足りないか

自由水欠乏量（L）＝体液量 ×（実測 Na ÷ 140 − 1）　体液量＝体重 × 係数　　成人男性 0.6 ／成人女性 0.5 　　高齢男性 0.5 ／高齢女性 0.45 例）70 kg の成人男性、Na 165 　体液量＝ 70 × 0.6 ＝ 42 L 　欠乏＝ 42 ×（165 ÷ 140 − 1）＝ 42 × 0.179 ≒ 7.5 L

この 7.5 L は不足分だけです。実際の投与量には維持量（1日 1500〜2500 mL 程度）と持続する喪失量（発熱・下痢・多尿）を加える必要があります。逆に言えば、欠乏量だけを補っても追いつきません。

補正速度

経過	補正速度の上限	理由
慢性（≥48時間・不明）	10 mEq/L / 24時間（0.5 mEq/L/時以内）	脳細胞が高張に順応しているため、急速に下げると脳浮腫を起こす
急性（<48時間で明らか）	より速やかでよい（1 mEq/L/時程度まで）	まだ順応していないため脳浮腫のリスクが低い

低 Na とちょうど鏡像の関係です。低 Na は上げすぎると ODS、高 Na は下げすぎると脳浮腫。どちらも慢性なら 24 時間で 10 mEq/L 以内と覚えると整理できます。

何で補うか

経口・経管が可能なら水が最良です。最も安全で確実。経管栄養中なら free water flush を増やします。
静注なら 5% ブドウ糖液（自由水）。血糖上昇に注意します。
循環が不安定なら、まず細胞外液で volume を確保してから自由水の補正に移ります。ショックの是正が優先です。
1/2 生食（0.45% NaCl）は、水と Na の両方を補いたいときの選択肢です。

§ 5

症例で確認

82歳女性、体重 45 kg。認知症で施設入所中、経管栄養を実施。3日前から 38℃台の発熱が続き、傾眠傾向のため搬送。
皮膚ツルゴール低下・粘膜乾燥、血圧 96/58、脈拍 108。尿量は少なく、色は濃い。
Na 168 mEq/L ／ K 4.2 ／ BUN 58 ／ Cr 1.4 ／血糖 108
尿浸透圧 780 mOsm/kg

1機序を特定する

尿浸透圧 780 と高値 → ADH は正常に分泌され、腎臓は必死に水を再吸収している。つまり尿崩症ではありません。
血糖 108 なので浸透圧利尿でもない。
→ 腎外性の水喪失（発熱による不感蒸泄の増加）に対して、水分補給が追いついていない状態です。
認知症で自分から水を要求できず、経管栄養の水分量も発熱に見合っていなかったと考えられます。ツルゴール低下・頻脈・低血圧から volume も減少しています。

2自由水欠乏を計算する

高齢女性なので係数は 0.45。
体液量＝ 45 × 0.45 ＝ 20.25 L
自由水欠乏＝ 20.25 ×（168 ÷ 140 − 1）＝ 20.25 × 0.2 ＝ 約 4.1 L

これに維持量（約 1500 mL/日）と発熱による喪失増加を加えて計画します。
補正速度の上限：慢性（3日経過）なので 24 時間で 10 mEq/L まで。168 → 初日は 158 を下回らないように管理します。

3投与の順序

血圧 96/58・脈拍 108 と循環が不安定です。
まず細胞外液（生食など）で volume を確保します。ここで「高 Na だから生食は Na が多くて不適切では」と迷いがちですが、患者の Na 168 に対して生食（Na 154）はむしろ低張であり、循環を支えつつ Na も下げる方向に働きます。
循環が安定したら、自由水（経管からの白湯・5% ブドウ糖）で計画的に補正へ移行します。経管が使えるなら水を注入するのが最も安全です。
あわせて発熱の原因検索（誤嚥性肺炎・尿路感染など）を進めます。

✅ 発熱による水喪失＋水分補給不足の高 Na 血症（尿浸透圧 780 で尿崩症は否定）。自由水欠乏は約 4.1 L だが、維持量と持続喪失を加算する。循環不安定なのでまず細胞外液、その後に自由水で 24 時間 10 mEq/L 以内の補正。なぜ水が入らなかったかという背景への介入も治療の一部。

この章の要点

高 Na ＝水不足。多くは自分で水を飲めない患者に起こるが、浸透圧利尿や尿崩症で喪失が大きければ飲めていても起こる。背景の是正まで含めて治療。
尿浸透圧が決め手。濃縮尿（>700）なら腎外性喪失、希釈尿の多尿なら尿崩症。多尿を伴うなら浸透圧利尿も除外する。
多尿を見たらまず高血糖を除外。尿崩症より頻度が高い。
腎性尿崩症の可逆性原因＝リチウム・高 Ca・低 K。当直でまず確認する。
自由水欠乏＝体液量 ×（実測Na/140 − 1）。維持量と持続喪失を加えるのを忘れない。
慢性なら24 時間で 10 mEq/L 以内。下げすぎると脳浮腫（低 Na の ODS と鏡像）。
循環不安定ならまず細胞外液。高 Na 患者にとって生食は低張液として働く。

次のステップ

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免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。記載の数値・投与量は一般的な目安であり、実際の診療は各施設のプロトコルと患者の病態に従ってください。診断・治療の最終判断は必ず担当医師が行ってください。