第 5 章・陽圧換気

NPPV の基礎

CPAP と BiPAP は何が違うのか／効く病態・効かない病態／初期設定と撤退の判断。

NPPV（非侵襲的陽圧換気）は、挿管せずに換気を助けられる強力な手段です。ただし効く病態と効かない病態がはっきり分かれており、適応を外すと挿管を遅らせるだけになります。設定の意味と、始めたあとに何を見て続行・撤退を決めるかを扱います。

§ 1

CPAP と BiPAP は圧を1つかけるか2つかけるか

BiPAP は吸気時に IPAP、呼気時に EPAP。その差がプレッシャーサポート（PS）

	CPAP	BiPAP（S/T）
かける圧	1つ（常に一定）	2つ（吸気 IPAP / 呼気 EPAP）
できること	肺胞を開く・虚脱を防ぐ＝酸素化の改善	それに加えて吸気を押し込む＝換気量が増え CO₂ が下がる
主な対象	Ⅰ型（酸素化の問題）心原性肺水腫・睡眠時無呼吸	Ⅱ型（換気の問題） COPD 増悪・肥満低換気

PS（プレッシャーサポート） = IPAP − EPAP ・PS を上げる → 一回換気量が増える → PaCO₂ が下がる・EPAP を上げる → 肺胞が開く（＝PEEP）→ PaO₂ が上がる

設定を迷ったらこの2軸で考えます。CO₂ が高いなら PS を上げる（IPAP を上げる）。酸素化が悪いなら EPAP と FiO₂ を上げる。
なお EPAP を上げると PS が縮むので、IPAP も同じだけ上げないと換気量が落ちます。

※ 人工呼吸器の NPPV モードでは「PS / PEEP」と表示されることがあります。IPAP ＝ PS ＋ PEEP、EPAP ＝ PEEP の関係です。機器の表記がどちらかを必ず確認してください。

§ 2

効く病態を選ぶ

NPPV は、呼吸が悪い人に何となく使うものではありません。効果が確立している病態とそうでない病態を分けて覚えます。

病態	推奨度	ポイント
COPD 増悪呼吸性アシドーシス pH < 7.35 を伴う	最も良い適応	挿管率・死亡率を下げる。BiPAP で PS を効かせる
心原性肺水腫	最も良い適応	陽圧が前負荷・後負荷を下げ、肺胞の水を押し戻す。CPAP でも BiPAP でも可
免疫不全患者の呼吸不全	良い適応	挿管に伴う感染合併症を避けられる利点
肥満低換気症候群・神経筋疾患	良い適応	慢性期の在宅 NPPV も含む
抜管後の呼吸不全（高リスク例）	条件付き	予防的な使用は有用。すでに起きた呼吸不全への使用は再挿管を遅らせる危険
重症肺炎・ARDS	慎重に	失敗率が高い。NHF や早期挿管のほうが良い場合が多い
重症喘息発作	慎重に	エビデンスは限定的。使うなら厳重な監視下で短時間

覚え方：NPPV がいちばん輝くのは COPD 増悪と心原性肺水腫。この2つは自信を持って使ってよい。それ以外は効くかどうか試す姿勢で、必ず撤退基準を決めて始めます。

§ 3

使ってはいけない状況

絶対的禁忌	相対的禁忌（慎重判断）
・心停止／呼吸停止・気道を確保できない・顔面にマスクを装着できない（外傷・熱傷・手術直後）	・意識障害（協力が得られない）・循環不安定・重篤な不整脈・大量の気道分泌物・喀血・嘔吐・上部消化管出血・イレウス・未ドレナージの気胸・最近の上部消化管／気道の手術後

嘔吐リスクは特に重要です。マスクで陽圧をかけている状態で嘔吐すると、誤嚥から一気に致命的な状況になります。悪心が強い患者、腸閉塞、消化管出血では NPPV を選ばないでください。

意識障害は原則として禁忌ですが、例外があります。CO₂ ナルコーシスによる意識障害は、NPPV で CO₂ が下がれば意識も戻るため、厳重な監視下で NPPV を試すことがあります。ただし短時間で改善しなければ躊躇なく挿管へ移行します。

§ 4

初期設定の目安

低めの圧から始めて患者を慣れさせ、数分単位で目標まで上げていくのが実務のコツです。いきなり高い圧をかけると不快で外されてしまいます。

BiPAP（Ⅱ型呼吸不全・COPD 増悪など）

EPAP（＝PEEP）4 〜 5 cmH₂O から

IPAP8 〜 12 cmH₂O から開始

PS（IPAP − EPAP）目標 8 〜 15 cmH₂O

IPAP の上限目安20 〜 25 cmH₂O

バックアップ換気（S/T）12 〜 16 回/分

FiO₂目標 SpO₂ に届く最小限

CPAP（心原性肺水腫など）

CPAP5 cmH₂O から 8 〜 10 まで

FiO₂目標 SpO₂ に届く最小限

調整の考え方

血液ガスの所見	対応
PaCO₂ が高い／pH が低い	IPAP を上げる（＝PS を増やして換気量を増やす）。2 cmH₂O ずつ
PaO₂ / SpO₂ が低い	EPAP と FiO₂ を上げる。EPAP を上げたら IPAP も同量上げて PS を維持
一回換気量が出すぎている	IPAP を下げる（過大な換気量は肺障害の原因になる）

IPAP を上げすぎると胃に空気が入ります（胃膨満）。20〜25 cmH₂O を超えると食道下部括約筋の圧を超えやすく、胃膨満・嘔吐・誤嚥のリスクが上がります。ここが NPPV の圧の実質的な天井です。

§ 5

成否を分けるのは設定より装着

患者への説明が最重要。「息を押し込まれる感じがしますが、楽になります」と伝え、最初の数分は手でマスクを軽く当てて慣らします。いきなりベルトで固定しない。
マスクのサイズを合わせる。大きすぎるマスクはリークの大きな原因です。鼻根部から下口唇の上までが収まるサイズを選びます。
ベルトは指2本が入る程度。締めすぎても漏れは止まらず、鼻根部の褥瘡を作ります。
リークを確認する。目に空気が当たると患者は必ず嫌がります。リーク量は機器に表示されます。
同調性を見る。患者の吸気とマシンの送気がずれていないか、胸郭の動きと画面を交互に見ます。
そばを離れない。導入直後の 15〜30 分がいちばん外されやすく、判断も要る時間帯です。

NPPV 失敗の原因の多くは、設定値ではなく患者が耐えられなかったことです。装着の丁寧さがそのまま成功率になります。

§ 6

続けるか、やめるか（1〜2時間後の判定）

NPPV は効くなら早く効く治療です。開始時に再評価の時刻をカルテに書いておきます。

改善のサイン（続行）	失敗のサイン（挿管へ）
・pH の上昇・PaCO₂ の低下・呼吸数の低下・補助呼吸筋の使用が減る・意識レベルの改善・患者が「楽になった」と言う	・pH が改善しない／さらに低下・PaCO₂ が下がらない・呼吸数が下がらない・意識が悪化・マスクに耐えられない・循環が不安定になる・分泌物が処理できない

もう少し様子を見よう、を繰り返さないでください。NPPV の最大の害は、それ自体ではなく挿管の遅れです。1〜2時間で改善しない場合、時間が経つほど患者は疲弊し、挿管の条件は悪くなります。

§ 7

症例で確認

72歳男性、COPD（在宅酸素なし）。感冒を契機に呼吸困難増悪。ベンチュリーマスク FiO₂ 28% で SpO₂ 90%、呼吸数 30回/分、口すぼめ呼吸、意識清明で会話可能。
pH 7.26 ／ PaCO₂ 78 ／ HCO₃⁻ 33 ／ PaO₂ 61

1NPPV の適応か

COPD 増悪＋呼吸性アシドーシス（pH 7.26 < 7.35）＋ PaCO₂ 78 の上昇。NPPV のよい適応です。
HCO₃⁻ 33 は慢性的な CO₂ 貯留の代償を示しており、酸素は目標 SpO₂ 88〜92% に合わせて絞る必要があります（現在 90% は適切）。
意識清明・気道保護可能・分泌物は自力喀出可・循環安定 → 禁忌なし。

2初期設定を組む

下げたいのはPaCO₂ なので、必要なのはPS（換気量）です。
・EPAP 4 cmH₂O（COPD では auto-PEEP を打ち消す意味もある）
・IPAP 10 cmH₂O から開始 → 忍容性を見ながら 14〜16 まで漸増（PS 10〜12）
・バックアップ 12 回/分
・FiO₂ は SpO₂ 88〜92% を維持できる最小限
装着は手で当てて慣らしてから固定し、リークと同調を確認します。

31時間後の再評価

1時間後の血液ガス：pH 7.33 ／ PaCO₂ 63 ／ PaO₂ 68、呼吸数 24回/分、補助呼吸筋の使用が軽減。
pH が上がり PaCO₂ が下がっている＝NPPV が効いている。このまま継続し、さらに数時間後に再検します。
もし pH 7.24／PaCO₂ 82 と悪化していたなら、迷わず気管挿管へ移行する場面でした。

✅ COPD 増悪＋呼吸性アシドーシス → BiPAP（EPAP 4／IPAP 10〜14）を導入し、酸素は SpO₂ 88〜92% に絞る。同時に気管支拡張薬・全身ステロイド・（喀痰所見に応じて）抗菌薬を開始。1時間後の血液ガスで pH と PaCO₂ の改善を確認し、改善がなければ挿管する。

この章の要点

PS = IPAP − EPAP。CO₂ を下げたいなら PS（IPAP）、酸素化なら EPAP と FiO₂。
NPPV が最も効くのは COPD 増悪（pH<7.35）と心原性肺水腫。
ARDS・重症肺炎・喘息重積では失敗率が高く、慎重に。
絶対的禁忌は心停止・気道確保不能・マスク装着不能。嘔吐リスクは特に危険。
初期設定は EPAP 4〜5／IPAP 8〜12 から漸増。IPAP 20〜25 が実質の天井（胃膨満）。
成否は装着の丁寧さで決まる。導入直後 15〜30分はそばを離れない。
1〜2時間後に pH と PaCO₂ で判定。改善しなければ迷わず挿管。

次のステップ

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免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。記載の数値・設定は一般的な目安であり、実際の診療は各施設のプロトコルと患者の病態に従ってください。診断・治療の最終判断は必ず担当医師が行ってください。