第 5 章・不整脈

徐脈・房室ブロック

Wenckebach と Mobitz II の決定的な違い／完全房室ブロックと補充調律／ペーシングの適応。

徐脈で本当に問われるのは何度のブロックかではなく、このあと止まるかです。同じ II 度房室ブロックでも、経過を見てよいものと、ペースメーカーを準備すべきものがはっきり分かれます。その分岐点はブロックが起きている場所にあります。

§ 1

徐脈を見たら症状と可逆的原因を確認する

心拍数の数字そのものより、その徐脈が患者に何を起こしているかが先です。健康な運動選手の 45/分は放置してよく、80歳の 45/分で失神していれば緊急です。

症状のある徐脈（不安定）を示す所見
失神・前失神・めまい・意識障害／急性心不全／持続する胸痛／低血圧・ショック

→ アトロピン 0.5 mg 静注（3〜5分ごとに反復、総量 3 mg まで）
→ 無効なら 経皮ペーシング、および/または カテコラミン持続静注（ドパミン・アドレナリンなど）
→ 循環器へ即コンサルト（経静脈ペーシングの準備）

同時に、薬や代謝の異常で起きた治せる徐脈でないかを必ず確認します。ここを見落とすとペースメーカーが不要な患者に侵襲的な処置をすることになります。

可逆的原因	確認するもの
薬剤	β遮断薬・Ca 拮抗薬（ジルチアゼム/ベラパミル）・ジギタリス・抗不整脈薬。点眼のβ遮断薬も忘れない
電解質	高 K 血症（第7章）。腎不全・K 保持性利尿薬・ACE 阻害薬/ARB
内分泌・代謝	甲状腺機能低下症、低体温
虚血	下壁梗塞（右冠動脈は洞結節・房室結節を養う）→ 第6章
神経	頭蓋内圧亢進（Cushing 現象：高血圧＋徐脈＋不規則呼吸）

アトロピンが効かない徐脈があります。アトロピンは房室結節の伝導を改善する薬です。ブロックが His 束より下（infranodal）にある Mobitz II や QRS 幅の広い完全房室ブロックでは効きにくく、洞調律だけが速くなってブロック比が悪化することさえあります。これらでは早期にペーシングへ切り替える準備をしてください。

§ 2

洞不全症候群（SSS）

洞結節そのものの機能低下、または洞結節から心房への伝導障害です。Rubenstein 分類が広く使われます。

型	内容	特徴
I 型	持続性の洞徐脈	運動や発熱でも心拍数が上がらない（変時性不全）
II 型	洞停止・洞房ブロック	P 波ごと丸ごと欠落し、長い休止が生じる
III 型	徐脈頻脈症候群	心房細動などの頻拍が停止した直後に長い停止が生じ、失神を起こす

II 度房室ブロックとの見分け方：洞停止ではP 波ごと消えます。房室ブロックではP 波は出ているのに QRS だけが脱落します。消えているのは P か QRS か。それを見れば区別できます。

III 型（徐脈頻脈症候群）は治療がジレンマになります。頻拍を抑える薬が徐脈を悪化させ、徐脈を放置すると頻拍後の停止で失神するためです。ペースメーカー植込みのうえで抗不整脈薬・抗凝固を行うのが典型的な解決になります。循環器と早めに相談してください。

§ 3

房室ブロックの分類

分類	心電図	主なブロック部位	危険度
I 度	PR > 0.20 秒で一定。脱落なし	房室結節	低無症状なら経過観察
II 度 Wenckebach （Mobitz I）	PR が少しずつ延長し、ついに QRS が脱落	房室結節	低〜中多くは良性・可逆的
II 度 Mobitz II	PR は一定のまま、突然 QRS が脱落	His 束以下（infranodal）	高完全ブロックへ進行しうる
III 度（完全）	P と QRS が互いに無関係（房室解離）	房室結節〜His 以下	高ペーシングの適応

Wenckebach は PR が延びて落ちる

Mobitz II は何の前触れもなく落ちる

脱落の前に PR が延びていれば Wenckebach、延びていなければ Mobitz IIこの一点を確認する習慣が、当直での判断を分ける。

§ 4

なぜこの区別が決定的なのか

見た目はどちらも「時々 QRS が落ちる」だけです。しかし落ちている場所が違います。

Wenckebach は房室結節でのブロック。房室結節は疲れやすいが、粘る組織です。伝導は少しずつ遅れ、限界で1拍落とし、また回復します。迷走神経緊張・薬剤・下壁梗塞など可逆的な原因が多く、急に完全停止する形にはなりにくい。
Mobitz II は His 束より下でのブロック。この部位は粘らず、突然切れる性質を持ちます。前触れなく落ちるのはそのためです。そして同じ理由で、突然すべてが落ちて完全房室ブロックや心停止に移行しうる。

Mobitz II は経過観察の対象ではありません。無症状であっても、完全房室ブロックへの進行リスクを理由にペースメーカーの適応となります。当直で見つけたら、症状がなくてもモニター管理とし、循環器へ相談してください。

2:1 伝導のときは、実は分類できません。P が2つに1つしか通らない状態では、連続して伝導した PR を2つ並べて比較できないため、PR が延びているかどうかを判定できないからです。この場合は QRS 幅（広ければ infranodal を示唆）や他の部分での伝導様式、必要なら電気生理学的検査で判断します。「2:1 だから Wenckebach でしょう」とは言えません。

§ 5

III 度（完全）房室ブロックと補充調律

心房から心室へ興奮がまったく伝わらない状態です。心房は洞結節のペースで、心室はブロック部位より下から出る補充調律のペースで、それぞれ勝手に動きます（房室解離）。

心電図では、P 波の間隔は一定・QRS の間隔も一定・しかし両者に関係がないという形になります。PR 間隔が拍ごとにバラバラに見えるのが特徴です。

補充調律の出どころ	レート	QRS 幅	安定性
房室接合部（His 束より上）	40 〜 60 /分	狭い	比較的安定。アトロピンが効くことがある
心室（His 束より下）	20 〜 40 /分	広い	不安定いつ止まってもおかしくない

QRS 幅が、そのまま危険度の指標になります。完全房室ブロックでQRS が広く、レートが 30/分台なら、補充調律は心室由来で不安定です。幅の狭い 50/分なら接合部由来で、比較的粘ります。心電図を見た瞬間にこの見当がつくと、動きの速さが変わります。

心筋梗塞に伴う房室ブロックは、部位で意味がまったく違います。
・下壁梗塞（右冠動脈）… 房室結節の虚血・迷走神経反射による。アトロピンが効きやすく、多くは一過性で回復する。
・前壁梗塞（左前下行枝）… 広範な心筋壊死が His-Purkinje 系に及んだ結果。予後不良のサインで、ペーシングが必要になることが多い。
同じ「完全房室ブロック」でも、どの梗塞に伴うかで緊急度が変わります（第6章）。

§ 6

ペーシングを考える状況

症状のある徐脈（失神・前失神・心不全・ショック）で、可逆的原因を除いても持続するもの
II 度 Mobitz II（無症状でも）
III 度（完全）房室ブロック
高度房室ブロック（連続して複数の P が伝導しない）
症状のある洞不全症候群、とくに徐脈頻脈症候群

当直での現実的な流れは ① 可逆的原因を潰す（薬剤中止・高 K 補正） ② アトロピン ③ 経皮ペーシング／カテコラミン ④ 循環器コンサルトで経静脈ペーシング。恒久的ペースメーカーの適応判断は循環器の仕事ですが、「これはペーシングが要る種類だ」と気づくのは当直医の仕事です。

§ 7

症例で確認

78歳女性。自宅で意識消失し転倒、家族が発見して救急搬送。来院時は意識清明で、失神は「一瞬の出来事」だったという。胸痛なし。
既往：高血圧、心房細動。内服：ビソプロロール、アピキサバン、アムロジピン。
バイタル：血圧 96/58、脈拍 38/分、SpO₂ 96%。
心電図：P 波は規則的に 78/分で出ている。QRS も規則的だが 38/分。PR 間隔は拍ごとにバラバラで、一定しない。QRS 幅は 0.14 秒。
研修医は「徐脈なのでアトロピンを打ちます」と言っている。

1この心電図は何を示しているか

材料を並べます。
・P は 78/分で規則的（洞結節は正常に働いている）
・QRS は 38/分で規則的
・PR がバラバラ ＝ P と QRS に関係がない

これは房室解離――すなわち III 度（完全）房室ブロックです。
さらに QRS 幅 0.14 秒（広い）＋レート 38/分 という組み合わせは、補充調律がHis 束より下（心室）から出ていることを示します。最も不安定なタイプです。
失神の原因はこれで説明がつきます。

2アトロピンでよいのか

アトロピンを投与すること自体は間違いではありませんが、効果は期待しにくく、それだけで終わってはいけません。
アトロピンが作用するのは房室結節です。この症例のブロックはHis 束より下（QRS 幅が広いことがその証拠）にあるため、房室結節に働きかけても心室のレートは上がりません。洞調律だけが速くなり、状況が改善しないこともあります。
したがって、アトロピンを試すのと並行して：
・経皮ペーシングパッドを直ちに装着（貼るだけなら数十秒）
・カテコラミン持続静注の準備
・循環器へ即コンサルト（経静脈ペーシング）
を同時に進めます。

3可逆的原因を忘れない

同時に、治せる原因がないかを必ず確認します。この患者には明確な候補があります。
・ビソプロロール（β遮断薬）とアムロジピンを内服中 → 薬剤性の関与。腎機能低下や併用薬で血中濃度が上がっていないか
・採血で K を確認 → 高 K 血症は徐脈と QRS 幅延長の両方を説明しうる（第7章）。アピキサバン内服＝腎機能に注意が必要な背景でもある
・甲状腺機能、心筋逸脱酵素と心電図で虚血の評価（下壁梗塞の可能性）

ただし重要なのは順序ではなく並行であることです。原因検索の結果を待ってからペーシングを準備するのではなく、不安定な徐脈への対応を進めながら採血結果を待ちます。
そして、たとえ薬剤性が判明して被疑薬を中止しても、QRS 幅の広い完全房室ブロックである以上、恒久的ペースメーカーの適応評価は必要です。

✅ III 度（完全）房室ブロック、心室補充調律（QRS 幅広・38/分）による失神。P と QRS が無関係＝房室解離が診断の決め手。QRS が広い完全ブロックにアトロピンは効きにくい――経皮ペーシングと循環器コンサルトを並行させ、同時に薬剤性・高 K・虚血という可逆的原因を潰す。

この章の要点

徐脈は数字ではなく症状と血行動態で緊急度が決まる。
まず可逆的原因（β遮断薬・Ca 拮抗薬・ジギタリス・高K・甲状腺・低体温・下壁梗塞）を潰す。
消えているのが P なら洞停止、QRS なら房室ブロック。ただし早期で形の違う P 波なら非伝導性 PACを疑う（房室ブロックと見分けがつきにくい）。
脱落前に PR が延びれば Wenckebach（房室結節・良性寄り）、一定なら Mobitz II（His 以下・危険）。
Mobitz II は無症状でもペースメーカーの適応。経過観察にしない。
完全房室ブロックは P と QRS が無関係。QRS 幅が広く 30〜40/分なら不安定。アトロピンは房室結節にしか効かないので、QRS の広い infranodal ブロックでは早期にペーシングへ。
房室ブロックは下壁梗塞なら一過性、前壁梗塞なら予後不良。梗塞部位で意味が変わる。

次のステップ

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