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心電図判読ノート・リファレンス

鑑別アルゴリズム

頻脈・徐脈・wide QRS・ST 変化を絞り込む。当直で開く用。

頻脈徐脈 wide QRS ST 変化波形別インデックス

頻脈（> 100/分）の鑑別

まず血行動態 → QRS 幅 → 規則性

STEP 0　血行動態は？
意識障害／持続する胸痛／急性心不全／ショックのいずれか
→ 診断を待たず、直ちに同期下カルディオバージョン（脈がなければ非同期除細動＋CPR）

▼ 安定していれば

STEP 1　QRS 幅は？

▼

NARROW < 0.12 秒

上室性
→ 次に規則性を見る

WIDE ≥ 0.12 秒

まず VT と考える
→ 下の「wide QRS」へ

Narrow QRS ・規則的

洞頻脈 … II で陽性の P あり。原因検索が主題（発熱・脱水・出血・疼痛・貧血・低酸素・甲状腺・肺塞栓）

PSVT（AVNRT / AVRT） … 150〜220/分。P が QRS に埋もれて見えない。突然始まり突然止まる

心房粗動 2:1 … ほぼきっかり 150/分。II・III・aVF に鋸歯状 F 波。迷ったらまずこれを疑う

心房頻拍 … 洞調律と異なる形の P 波が規則的に

Narrow QRS ・不規則

心房細動 … P なし・f 波・RR 絶対不整。最も多い

心房粗動（伝導比が変動） … F 波は規則的だが QRS が不整

多源性心房頻拍 … 3 種類以上の形の P 波。COPD・重症肺疾患

洞調律＋頻発する期外収縮 … 基本調律は洞

初期対応の要点

PSVT：迷走神経刺激（修正バルサルバ）→ ATP 急速静注＋生食フラッシュ → Ca 拮抗薬／β遮断薬

ATP の注意：喘息は禁忌／数秒の心停止を事前説明／記録を回したまま投与／除細動器を用意

心房細動・粗動：レート調節・リズム管理・抗凝固の3本柱。発症48時間超／不明なら血栓評価前に除細動しない（不安定例を除く）

徐脈（< 50/分）の鑑別

消えているのは P か QRS か

STEP 0　症状は？
失神・前失神／急性心不全／持続する胸痛／低血圧・ショック
→ アトロピン 0.5 mg（総量 3 mg まで）→ 経皮ペーシング／カテコラミン → 循環器へ

▼ 並行して

STEP 1　可逆的原因はないか

β遮断薬・Ca 拮抗薬・ジギタリス（点眼薬も）／高 K 血症／甲状腺機能低下／低体温／下壁梗塞／頭蓋内圧亢進

▼

STEP 2　P 波はどうなっているか

P 波ごと消えている

洞停止・洞房ブロック（洞不全症候群 II 型）

徐脈頻脈症候群（同 III 型）… 頻拍停止直後の長い停止で失神

心房細動＋徐脈 … P はなく f 波、RR 不整で遅い

接合部調律 … P なし（または QRS 直後）で 40〜60/分、QRS は狭い

P 波はあるが QRS が落ちる／伝わらない

I 度房室ブロック … PR > 0.20 秒で一定、脱落なし　経過観察可

II 度 Wenckebach … 脱落前に PR が徐々に延長。房室結節。多くは可逆的　低〜中

II 度 Mobitz II … PR 一定のまま突然脱落。His 以下　無症状でもペーシング適応

III 度（完全） … P と QRS が無関係（房室解離）。QRS 幅広＋30〜40/分は不安定　高

2:1 伝導 … Wenckebach か Mobitz II か分類できない。QRS 幅などで判断し循環器へ

注意

アトロピンは房室結節にしか効かない。QRS が広い infranodal のブロック（Mobitz II・幅広 QRS の完全ブロック）では効きにくく、早期にペーシングへ

下壁梗塞の房室ブロックは房室結節性で一過性が多い。前壁梗塞の房室ブロックは予後不良

wide QRS（≥ 0.12 秒）の鑑別

頻拍なのか、もともと広いのか

wide QRS ＋頻拍

心室頻拍（VT） … まずこれ。虚血性心疾患・心筋症の既往があれば強く示唆

上室性頻拍＋脚ブロック／変行伝導

WPW ＋心房細動 … 幅広・不整・非常に速い（>200/分）。房室結節を抑える薬は禁忌

多形性 VT（torsades） … QRS の振幅と向きがねじれるように変化。QT 延長を伴う

高 K 血症 … 幅広で緩徐、sine wave へ移行しうる

VT を支持する所見

虚血性心疾患・心筋症の既往（最も強力）

房室解離（QRS と無関係な P 波）

capture beat / fusion beat

QRS 幅 > 0.16 秒／胸部誘導の concordance／北西軸

血圧が保たれていても VT は否定できない

頻拍でない wide QRS

右脚ブロック … V1 で rsR'（M 字型）、V5・V6 で幅広い S 波

左脚ブロック … V5・V6 で幅広いノッチのある R 波。虚血の判定が困難（Sgarbossa 基準）

WPW … 短い PR ＋ δ波

心室ペーシング … スパイクの後に幅広 QRS

高 K 血症 … テント状 T ＋ P 消失を伴う

Na チャネル遮断薬の中毒（三環系抗うつ薬など）… QRS 延長＋aVR の R 波増高

禁忌

禁 診断が確定していない wide QRS 頻拍にベラパミルを使わない。VT だった場合、血圧が急落し心停止に至りうる

ST 変化の鑑別

まとまりで見る・対側性変化を探す・前回と比べる

ST 上昇

STEMI … 解剖学的なまとまり／凸型が多い／対側性 ST 低下あり／数時間で動く

急性心膜炎 … びまん性／凹型／対側性変化なし／PR 低下が特徴

早期再分極 … V2〜V5 中心／凹型・J 点にノッチ／経時変化しない

Brugada 症候群 … V1・V2 の coved 型 ST 上昇＋陰性 T。発熱で顕在化

たこつぼ症候群 … 広範な ST 上昇 → 深い陰性 T と QT 延長へ。STEMI と区別できない

左室瘤 … 陳旧性前壁梗塞後に ST 上昇が残存。異常 Q 波を伴い、経時変化しない

左室肥大・左脚ブロック … 二次性 ST-T 変化。深い S 波のある誘導で ST 上昇に見える

ST 低下

心筋虚血（NSTEMI・不安定狭心症） … 水平〜下降型。症状と経時変化を併せて評価

後壁梗塞の鏡像 … V1〜V3 の ST 低下＋高い R 波＋陽性 T。V7〜V9 を追加

左主幹部・多枝病変 … 広範な ST 低下＋aVR の ST 上昇　重症

左室肥大（strain パターン） … 高い R 波の誘導（V5・V6・I・aVL）で ST 低下＋陰性 T

ジギタリス効果 … 盆状（お皿型）の ST 低下。中毒とは別

低 K 血症 … ST 低下＋U 波＋T 平低

頻拍そのもの … 頻拍中は非虚血性の ST 低下が出うる。停止後に再検する

判断のコツ

1誘導だけの変化は採用しない。隣接する2誘導以上のまとまりで評価する

前回の心電図を探す。「異常か」より「変化したか」のほうが強い情報

迷ったら STEMI として扱い、循環器に相談する。見逃しの損失のほうがはるかに大きい

波形別クイックインデックス

「この波が変」から引く

P 波が見えない

心房細動（f 波・RR 絶対不整）／PSVT（QRS に埋もれている）／接合部調律／心室調律／高 K 血症（P が消失）／洞停止

T 波が高い・尖っている

高 K 血症（テント状、幅が狭い）／超急性期の心筋梗塞（hyperacute T、幅が広い）／de Winter T 波／早期再分極・正常変異

T 波が陰性

心筋虚血／Wellens 症候群（V2・V3 の深い対称性陰性 T）／肺塞栓（V1〜V4）／左室肥大 strain／たこつぼ／脚ブロックの二次性変化／中枢神経病変（くも膜下出血）／V1・III の陰性 T は正常のことあり

QT が長い

低 K・低 Mg・低 Ca／薬剤（抗不整脈薬・抗精神病薬・マクロライド・キノロン・制吐薬）／徐脈／先天性 QT 延長症候群／頭蓋内病変／低体温／虚血　→ QTc > 0.50 秒で TdP 危険域

QRS の電位が低い（低電位）

心嚢液貯留・心タンポナーデ（＋電気的交互脈なら緊急エコー）／高度肥満／肺気腫・気胸／粘液水腫／広範な心筋障害・アミロイドーシス

U 波が目立つ

低 K 血症（最も重要）／徐脈／薬剤／正常変異（徐脈時の V2・V3）

異常 Q 波

幅 ≥ 0.04 秒かつ同誘導 R 波の 1/4 以上の深さ → 陳旧性心筋梗塞／肥大型心筋症／左脚ブロック／WPW（δ波が Q に見える）／正常の中隔 q 波と混同しない

「変な波形」を見たら最初に疑うこと

電極の付け間違い（aVR で P が陽性なら左右の取り違え）／記録条件（25 mm/秒・10 mm/mV か）／アーチファクト（体動・振戦が心房細動や VT に見える）

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免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。記載の数値・基準・薬剤の扱いは一般的な目安であり、実際の診療は各施設のプロトコルと患者の病態に従ってください。診断・治療の最終判断は必ず担当医師が行ってください。