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第 3 章・代償

代償の評価

代償式を使って「代償が適切かどうか」を判断する。これができると混合性酸塩基異常を見抜けるようになります。

原発性変化が起きると、体はそれを打ち消そうとします。この反応を代償（compensation）と呼びます。代償は予測可能な範囲に収まります。それが「代償式」です。実測値が予測から外れていたら、もう1つの原発性異常が隠れているサインです。

§ 1

代償の2つの特徴

方向は必ず pH を戻す向きに働く。呼吸性アシドーシス（PaCO₂↑→pH↓）に対して、腎臓は HCO₃⁻ を増やして（↑）pH を上げようとする。
pH を正常に戻し切ることはない。代償は pH を中央値（7.40）に向けて引き戻すが、完全には戻らない。pH が正常域に完全に戻っていたら「代償だけでは説明できない」と考えます。

「代償が完全に pH を正常化する」ことはありません。もし pH が完全に正常化していれば、逆方向の独立した原発性異常があると考えるべきです。

§ 2

急性 vs 慢性（呼吸性の代償）

呼吸性の変化では、腎臓の代償は時間がかかります（完成まで 3〜5 日）。そのため急性と慢性で代償量が大きく異なります。

急性（数時間以内）：化学的緩衝のみ。HCO₃⁻ の変化は小さい。
慢性（3〜5 日以上）：腎臓が腎尿細管での HCO₃⁻ 再吸収・排泄を調節。HCO₃⁻ の変化は大きい。

患者が「急性増悪した COPD」なのか、「急性発症した喘息」なのかで、期待する HCO₃⁻ の値が変わります。臨床背景と合わせて急性/慢性を判断してください。

§ 3

代償式一覧

各酸塩基障害の代償公式です。「予測値」を計算して実測値と照合します。

代謝性アシドーシス

呼吸性代償
（PaCO₂↓）

予測PaCO₂
= 1.5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2

Winters式。PaCO₂は10〜15 mmHg未満にはならない

代謝性アルカローシス

呼吸性代償
（PaCO₂↑）

予測PaCO₂
= 0.7 × HCO₃⁻ + 21 ± 2

PaCO₂は通常55〜60 mmHgを超えない

呼吸性アシドーシス急性

代謝性代償
（HCO₃⁻↑）

ΔHCO₃⁻
= ΔPaCO₂ × 0.1 ± 2

PaCO₂ 10 mmHg上昇につき HCO₃⁻ 約1↑

呼吸性アシドーシス慢性

代謝性代償
（HCO₃⁻↑↑）

ΔHCO₃⁻
= ΔPaCO₂ × 0.35 ± 3

PaCO₂ 10 mmHg上昇につき HCO₃⁻ 約3.5↑

呼吸性アルカローシス急性

代謝性代償
（HCO₃⁻↓）

ΔHCO₃⁻
= ΔPaCO₂ × 0.2 ± 2.5

PaCO₂ 10 mmHg低下につき HCO₃⁻ 約2↓

呼吸性アルカローシス慢性

代謝性代償
（HCO₃⁻↓↓）

ΔHCO₃⁻
= ΔPaCO₂ × 0.5 ± 2.5

HCO₃⁻は通常15 mEq/L未満にはならない

暗記のコツ：代謝性アシドーシスのWinters式「1.5 × HCO₃⁻ + 8」と、呼吸性慢性「×0.35」だけ確実に覚えれば臨床の9割はカバーできます。あとは大まかな方向と限界値を知っておけばOK。

§ 4

代償の評価：適切か？外れているか？

予測値と実測値を比較して3つのパターンに分類します。

パターン	意味
予測範囲内	単純性酸塩基異常。1つの原発性変化だけ
予測より少ない（代償不十分）	pH をさらに悪化させる方向の第2の原発性変化が隠れている
予測より多い（代償過剰）	pH をさらに改善させる方向の第2の原発性変化が隠れている

「代償が予測から外れている＝混合性」です。例えば代謝性アシドーシスで PaCO₂ が予測より高ければ、呼吸性アシドーシスも合併しています。

§ 5

症例で確認

62歳男性。慢性腎不全（eGFR 18）。倦怠感で受診。
pH 7.32 ／ PaCO₂ 28 ／ HCO₃⁻ 14 ／ Na 138 ／ Cl 106

1Step 1–2：pH と原発性変化

pH = 7.32 → アシデミア。HCO₃⁻↓（14）、pH と同方向 → 代謝性アシドーシスが原発性。PaCO₂ = 28↓ → 呼吸性代償が働いている。

2Step 3：代償を確認（Winters式）

Winters式：予測 PaCO₂ = 1.5 × 14 + 8 = 29 ± 2 → 27〜31 mmHg。
実測 PaCO₂ = 28 → 予測範囲内。代償は適切。

3Step 4：AG

AG = 138 − (106 + 14) = 18（正常 8〜12）→ AG 開大型代謝性アシドーシス。慢性腎不全の尿毒素蓄積が原因として矛盾しない。

4まとめ

✅ AG開大型代謝性アシドーシス（慢性腎不全）。代償は適切。混合性なし。

代償が「外れている」例

同じ患者が翌日、嘔吐を繰り返す。
pH 7.40 ／ PaCO₂ 46 ／ HCO₃⁻ 28

5何がおかしい？

HCO₃⁻ = 28↑ → 代謝性アルカローシスの方向。Winters式で代謝性アシドーシスを期待すると、代わりに HCO₃⁻ 上昇が目立つ。PaCO₂ = 46 → 代謝性アシドーシスへの呼吸代償がない。

⚠️ 代謝性アシドーシス（腎不全）＋代謝性アルカローシス（嘔吐によるHCl喪失）の混合。pH が正常域に見えても、2つのプロセスが拮抗している。

この章の要点

代償は pH を戻す向きに働くが、完全には正常化しない。
呼吸性の代償は急性と慢性で大きく異なる（腎の代償に3〜5日かかる）。
代謝性アシドーシスのWinters式：予測 PaCO₂ = 1.5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2。
代償が予測から外れている → 混合性酸塩基異常を疑う。
pH が正常でも「2つの原発性変化が拮抗」している可能性があることを忘れない。

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