アニオンギャップとΔ比

代謝性アシドーシスの「タイプ」を分け、Δ比で隠れた異常を探す。判読の精度を一段上げる章です。

代謝性アシドーシスと判断したら、次の問いは「なぜ HCO₃⁻ が下がったのか」。酸が増えた（AG 開大型）のか、塩基が失われた（AG 非開大型）のかで、原因も治療も全く異なります。さらに Δ比を使うと、AG 上昇の陰に潜む「もう一つの代謝性異常」も見えてきます。

§ 1

アニオンギャップとは何か

血液中の陽イオン（カチオン）と陰イオン（アニオン）は電気的に中性を保っています。測定される主要イオンを使って書くと：

Na⁺ = Cl⁻ + HCO₃⁻ + 未測定陰イオン（AG） AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

「未測定陰イオン」とは、アルブミン・リン酸・有機酸など、通常検査に含まれていない陰イオンの総称です。正常では主にアルブミンが AG の大部分を占めます。

正常値：8〜12 mEq/L（アルブミン正常値 4 g/dL のとき）。>12 で AG 開大型と判断します。

§ 2

AG から読む2つのタイプ（図解）

代謝性アシドーシスでは HCO₃⁻ が低下しますが、AG が上昇するかどうかで原因が異なります。

AG 12

HCO₃⁻ 24

Cl⁻ 104

正常

AG 24 ↑↑

HCO₃⁻ 12 ↓

Cl⁻ 104（不変）

AG 開大型

酸の蓄積
（乳酸・ケトン・尿毒素）

AG 12（不変）

HCO₃⁻ 12 ↓

Cl⁻ 116 ↑↑

AG 非開大型

HCO₃⁻ の喪失
（下痢・RTA）

AG 開大型では「酸が蓄積して HCO₃⁻ が消費された」ため、AG↑と HCO₃⁻↓がセットで起きます。AG 非開大型では「外に HCO₃⁻ が出ていった」ので、電気的中性を保つために Cl⁻ が増えます（高クロール性アシドーシス）。

§ 3

アルブミン補正 AG

AG の主成分はアルブミンです。低アルブミン血症（入院患者に多い）では、AG の正常値自体が下がります。補正せずに使うと「AG 正常」と見誤ることがあります。

補正 AG = 実測 AG + 2.5 × (4 − 実測アルブミン[g/dL])

例：アルブミン 2 g/dL の患者で AG = 14 の場合
補正 AG = 14 + 2.5 × (4 − 2) = 14 + 5 = 19（実は AG 開大型）

ICU・悪性腫瘍・肝硬変など低アルブミンが多い患者では、必ず補正 AG を計算してください。見かけ上「AG 正常」でも実は AG 開大型であることがあります。

§ 4

Δ比で隠れた異常を探す

AG 開大型の代謝性アシドーシスを確認したら、必ず Δ比を計算します。AG が上がった分だけ HCO₃⁻ が期待通り下がっているかを見て、AG 上昇の陰に潜む「もう一つの代謝性異常」を探すのが Δ比です。

Δ比 = (AG − 12) ÷ (24 − HCO₃⁻)

Δ比	解釈
< 1	AG 上昇の割に HCO₃⁻ が下がりすぎ → AG 開大型 + AG非開大型の混合アシドーシス
1 〜 2	AG の上昇と HCO₃⁻ の低下が対応 → 純粋な AG 開大型代謝性アシドーシス
> 2	AG 上昇の割に HCO₃⁻ があまり下がっていない → AG 開大型 + 代謝性アルカローシスの混合

AG 開大型の代謝性アシドーシスを確認したら必ず Δ比を計算します（AG が正常の場合は適用しません）。分母 (24 − HCO₃⁻) が 0 または負になるとき＝AG が開大しているのに HCO₃⁻ が下がっていないときは、HCO₃⁻ を押し上げる代謝性アルカローシスの合併を示します。

§ 5

症例で通して確認

48歳男性。大量飲酒後から嘔吐が続き、意識レベル低下で搬入。
pH 7.22 ／ PaCO₂ 24 ／ HCO₃⁻ 9 ／ Na 138 ／ Cl 98 ／ Alb 3.2 g/dL

1Step 1–2：pH・原発性変化

pH 7.22 → アシデミア。HCO₃⁻ 9↓ → 代謝性アシドーシスが原発性。

2Step 3：代償確認（Winters式）

予測PaCO₂ = 1.5 × 9 + 8 = 21.5 ± 2 → 19.5〜23.5。実測 24 → やや高め（予測上限を外れる）。呼吸性アシドーシスの合併を疑う。

3Step 4：AG と補正 AG

実測 AG = 138 − (98 + 9) = 31。
補正 AG = 31 + 2.5 × (4 − 3.2) = 31 + 2 = 33（著明上昇）。
乳酸アシドーシス・アルコール性ケトアシドーシスが疑われる。

4Δ比の計算

Δ比 = (33 − 12) ÷ (24 − 9) = 21 ÷ 15 = 1.4 → 1〜2 の範囲。AG 上昇分が HCO₃⁻ 低下で釣り合っており、純粋な AG 開大型アシドーシスと考えられる。

5まとめ

✅ AG 開大型代謝性アシドーシス（アルコール性ケトアシドーシス + 乳酸アシドーシス疑い）。
代償式がわずかに外れているため、呼吸性アシドーシスの軽度合併に注意。Alb 低下を考慮した補正 AG を使った点もポイント。

この章の要点

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。正常 8〜12 mEq/L。>12 で AG 開大型。
低アルブミンでは補正 AG を計算する（+2.5 × (4 − Alb)）。
AG 開大型：酸の蓄積（AG開大型の原因疾患）。AG 非開大型：HCO₃⁻ の喪失（下痢・RTA）。
Δ比 = (AG − 12) ÷ (24 − HCO₃⁻)。1〜2が純粋なAG開大型、逸脱なら混合性を疑う。

次のステップ

第5章：代謝性アシドーシスの鑑別AG開大型の原因疾患とAG非開大型の原因を整理第3章：代償の評価前の章に戻る

免責事項：本コンテンツは医療従事者の学習・参考を目的としたものであり、医療機器ではありません。診断・治療の最終判断は必ず担当医師が行ってください。